การสูญเสียกระดูกและการแตกหักที่เพิ่มขึ้นหลังจากการปลูกถ่ายอวัยวะ

โรคกระดูกหลังการปลูกถ่ายอวัยวะเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้รับการปลูกถ่ายมากกว่าที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเข้าใจ อย่างไรก็ตามเป็นสิ่งที่ควรทำความเข้าใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนหนึ่งเลือกสำหรับการปลูกถ่ายอวัยวะเพื่อให้สามารถใช้มาตรการป้องกันได้ อย่างน้อยที่สุดโรคกระดูกในสถานการณ์เช่นนี้อาจทำให้เกิดอาการปวดกระดูก แต่ในกรณีที่รุนแรงอาจทำให้กระดูกหักได้ เห็นได้ชัดว่าสิ่งนี้จะส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างมากและอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้เช่นกัน

การปลูกถ่ายอวัยวะที่นำไปสู่ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคกระดูก

แม้ไตจะมีบทบาทในการสร้างกระดูก แต่ไม่ใช่แค่ผู้ป่วยไตวาย (ที่ได้รับการปลูกถ่ายไต) เท่านั้นที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคกระดูกและกระดูกหัก ผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะส่วนใหญ่ (รวมถึงผู้รับการปลูกถ่ายไตหัวใจปอดตับและไขกระดูก) อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นกระดูกหักปวดกระดูกกระดูกพรุนเป็นต้นอย่างไรก็ตามความเสี่ยงอาจแตกต่างกันไปตามอวัยวะที่เกี่ยวข้อง ตัวอย่างเช่นความถี่ของการแตกหักในผู้รับการปลูกถ่ายไตอาจอยู่ที่ใดก็ได้ตั้งแต่ 6% ถึง 45% ซึ่งตรงข้ามกับ 22 ถึง 42% สำหรับผู้รับการปลูกถ่ายหัวใจปอดหรือตับ

ความเสี่ยงใหญ่แค่ไหน?

ดังที่ได้กล่าวมาแล้วอุบัติการณ์จะแตกต่างกันไปตามอวัยวะที่ปลูกถ่าย การศึกษาย้อนหลังของผู้ป่วย 86 รายที่ได้รับการปลูกถ่ายไตพบว่าผู้รับการรักษามีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้น 5 เท่าในช่วง 10 ปีแรกหลังจากได้รับไตเมื่อเทียบกับคนทั่วไป แม้จะติดตามผลไป 10 ปี แต่ความเสี่ยงก็ยังคงเป็นสองเท่า สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการแตกหักยังคงดำเนินต่อไปในระยะยาวหลังจากการปลูกถ่ายไต

อย่างไรก็ตามกระดูกหักเป็นเพียงตัวอย่างหนึ่งของโรคกระดูกหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ โรคกระดูกพรุนเป็นลักษณะทั่วไปเช่นกัน เราเห็นสิ่งนี้ในการปลูกถ่ายอวัยวะประเภทต่างๆที่มีความถี่แตกต่างกันเช่นไต (88%) หัวใจ (20%) ตับ (37%) ปอด (73%) และไขกระดูก (29% ของผู้รับการปลูกถ่าย)

การพัฒนาปัญหากระดูกใช้เวลานานแค่ไหน?

คุณสมบัติที่น่าประหลาดใจอย่างหนึ่งเมื่อพูดถึงการสูญเสียกระดูกหลังการปลูกถ่ายคือการที่ผู้ป่วยสูญเสียมวลกระดูกไปเร็วเพียงใด ผู้รับการปลูกถ่ายปอดไตหัวใจและตับอาจสูญเสียความหนาแน่นของกระดูก (BMD) ไป 4 ถึง 10% ภายใน 6 ถึง 12 เดือนแรกหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ เพื่อให้เข้าใจดีขึ้นให้เปรียบเทียบสถิตินี้กับอัตราการสูญเสียกระดูกในสตรีวัยหมดประจำเดือนซึ่งเป็นเพียง 1 ถึง 2% ต่อปี

สาเหตุ

เมื่อมองจากมุมมองที่เรียบง่ายการสูญเสียกระดูกในผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะเกิดจากปัจจัยที่มีอยู่ก่อนการปลูกถ่ายอวัยวะเช่นเดียวกับการสูญเสียกระดูกอย่างรวดเร็วที่เกิดขึ้นหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ.

ปัจจัยเสี่ยงทั่วไปที่เพิ่มการสูญเสียกระดูกซึ่งเกี่ยวข้องกับทุกคนเห็นได้ชัดว่ามีความเกี่ยวข้องเช่นกัน สิ่งเหล่านี้ ได้แก่ :

• การขาดวิตามินดี
• สูบบุหรี่
• โรคเบาหวาน
• อายุขั้นสูง

มาดูปัจจัยเสี่ยงเฉพาะบางประการที่ขึ้นอยู่กับความล้มเหลวของอวัยวะที่เกี่ยวข้อง

ปัจจัยเสี่ยงก่อนการปลูกถ่าย

ปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตขั้นสูง ได้แก่ :

• การขาดวิตามินดี
• การใช้สเตียรอยด์บ่อยๆ (ซึ่งทำให้กระดูกสูญเสีย) เป็นการรักษาโรคไตหลายชนิด
• ระดับกรดในเลือดสูงเรียกว่า metabolic acidosis
• ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในเลือดสูง (เรียกว่าภาวะทุติยภูมิทุติยภูมิ) ซึ่งนำไปสู่การเร่งการสูญเสียแคลเซียมจากกระดูก

ปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยโรคตับ ได้แก่ :

• ภาวะทุพโภชนาการมักพบในผู้ป่วยตับวาย
• Cholestasis
• ระดับฮอร์โมนเพศชายต่ำหรือภาวะ hypogonadism

ปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยที่เป็นโรคปอด ได้แก่ :

• การใช้สเตียรอยด์เป็นประจำเพื่อรักษาโรคของปอดเช่นปอดอุดกั้นเรื้อรังหรือโรคหอบหืด
• การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของโรคกระดูกพรุนและการสูญเสียกระดูก
• ระดับกรดสูงเนื่องจากการกักเก็บก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด

ปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยโรคหัวใจ ได้แก่ :

• การใช้ยาน้ำหรือยาขับปัสสาวะบ่อยๆซึ่งอาจทำให้สูญเสียแคลเซียมจากกระดูก ตัวอย่าง ได้แก่ ยาเช่น furosemide และ torsemide
• การออกกำลังกายลดลงซึ่งเป็นลักษณะทั่วไปในผู้ป่วยโรคหัวใจ

ปัจจัยเสี่ยงหลังการปลูกถ่าย

ปัจจัยเสี่ยงก่อนการปลูกถ่ายที่ก่อให้เกิดการสูญเสียกระดูกมักจะยังคงอยู่ในระดับหนึ่งแม้ว่าจะได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะแล้วก็ตาม อย่างไรก็ตามปัจจัยเสี่ยงใหม่ ๆ เข้ามามีบทบาทหลังจากผู้ป่วยที่มีอวัยวะล้มเหลวได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะใหม่ ปัจจัยเหล่านี้ ได้แก่ :

• การใช้สเตียรอยด์: หลังจากผู้ป่วยได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะแล้วพวกเขาต้องใช้ยาเพื่อระงับระบบภูมิคุ้มกันของตนเองจากการ "ปฏิเสธ" อวัยวะใหม่ เตียรอยด์เป็นหนึ่งในยาเหล่านี้ น่าเสียดายที่สเตียรอยด์ลดการสร้างกระดูกใหม่โดยการยับยั้งเซลล์กระดูกชนิดหนึ่งที่เรียกว่า "osteoblast" นอกจากนี้ยังเพิ่มการสูญเสียกระดูกด้วยการกระตุ้นเซลล์ชนิดอื่นที่เรียกว่า "osteoclast" กล่าวอีกนัยหนึ่งคือเมื่อคุณใช้สเตียรอยด์คุณกำลังจุดเทียนที่ปลายทั้งสองข้าง มีกลไกอื่น ๆ ที่สเตียรอยด์มีอิทธิพลซึ่งอยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความนี้ (สิ่งที่เรียกว่าการเพิ่มการควบคุมตัวรับตัวกระตุ้นของปัจจัยนิวเคลียร์คัปปา - บี) ซึ่งจะทำให้สูญเสียกระดูก
• การใช้ตัวยับยั้ง Calcineurin: เช่นเดียวกับสเตียรอยด์ยาเหล่านี้เป็นยาทั่วไปอีกประเภทหนึ่งที่ใช้ในการป้องกันการปฏิเสธอวัยวะที่ปลูกถ่าย ยาเหล่านี้ ได้แก่ cyclosporine, tacrolimus เป็นต้นสิ่งเหล่านี้อาจทำให้เกิดการสูญเสียกระดูกเพิ่มขึ้น แต่โดยทั่วไปแล้วจะรบกวนความสามารถของไตในการเปลี่ยนวิตามินดีให้อยู่ในรูปที่ใช้งานได้ (ซึ่งจำเป็นสำหรับการสร้างกระดูก) ซึ่งเรียกว่า

การวินิจฉัย

การทดสอบ "มาตรฐานทองคำ" เพื่อประเมินการปรากฏตัวของโรคกระดูกในผู้รับการปลูกถ่ายคือการตรวจชิ้นเนื้อกระดูกซึ่งนำเข็มเข้าไปในกระดูกและมองดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์เพื่อทำการวินิจฉัย เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ใช่แฟนตัวยงของการติดเข็มหนาเข้าไปในกระดูกจึงใช้การทดสอบแบบไม่รุกรานเพื่อประเมินเบื้องต้น แม้ว่าการสแกน DEXA ที่รู้จักกันดี (ใช้เพื่อประเมินความหนาแน่นของกระดูก) เป็นการทดสอบทั่วไปที่ใช้ในการประเมินสุขภาพกระดูกในประชากรทั่วไป แต่ความสามารถในการทำนายความเสี่ยงของกระดูกหักในประชากรที่ปลูกถ่ายอวัยวะยังไม่ได้รับการพิสูจน์ จากมุมมองในทางปฏิบัติการทดสอบยังคงกำหนดและแนะนำโดยองค์กรหลัก ๆ เช่น American Society of Transplantation และ KDIGO

การทดสอบเพื่อสนับสนุนหรือเสริมอื่น ๆ ได้แก่ การทดสอบเครื่องหมายของการหมุนเวียนของกระดูกเช่นซีรั่ม osteocalcin และระดับอัลคาไลน์ฟอสฟาเตสเฉพาะกระดูก เช่นเดียวกับการสแกน DEXA ไม่มีการศึกษาสิ่งเหล่านี้ในความสามารถในการทำนายความเสี่ยงกระดูกหักในผู้ป่วยปลูกถ่าย

การรักษา

มาตรการทั่วไปใช้ได้กับประชากรทั่วไปเช่นเดียวกับผู้รับการปลูกถ่าย ซึ่งรวมถึงการออกกำลังกายที่มีน้ำหนักมากการงดสูบบุหรี่คำแนะนำทางโภชนาการด้วยการเสริมแคลเซียมและวิตามินดี

มาตรการเฉพาะกำหนดเป้าหมายปัจจัยเสี่ยงเฉพาะสำหรับผู้รับการถ่ายโอนอวัยวะและรวมถึง:

• หากเป็นไปได้หลีกเลี่ยงสเตียรอยด์เป็นส่วนหนึ่งของยาที่ใช้ในการป้องกันการปฏิเสธอวัยวะที่ปลูกถ่าย อย่างไรก็ตามสิ่งนี้จำเป็นต้องได้รับการชั่งน้ำหนักเพื่อป้องกันความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการปฏิเสธอวัยวะ
• ประเภทของยาทั่วไปที่มักแนะนำสำหรับปัญหานี้คือยาที่เรียกว่า "บิสฟอสโฟเนต" ซึ่งใช้สำหรับป้องกันและรักษาการสูญเสียกระดูกที่เกิดจากสเตียรอยด์ในประชากรทั่วไป แม้ว่าการศึกษาบางชิ้นแสดงให้เห็นว่ายาเหล่านี้มีประสิทธิภาพในการป้องกันและรักษาการสูญเสียกระดูกหลังการปลูกถ่าย แต่ไม่มีข้อมูลใดที่พิสูจน์ได้ว่า bisphosphonates มีความสามารถในการลดความเสี่ยงของกระดูกหักจริง