มีเพียงไม่กี่คนที่สามารถโต้แย้งกับข้อเท็จจริงที่ว่ายา HIV มีราคาแพง ในความเป็นจริงตามศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เริ่มการรักษาตั้งแต่เนิ่น ๆ จะต้องเผชิญกับค่าใช้จ่ายตลอดชีวิตประมาณ 250,000 ดอลลาร์และนั่นเป็นเพียงค่ายาเพียงอย่างเดียว
ค่าใช้จ่ายแทบจะไม่น่าแปลกใจเนื่องจากตัวเลือกมาตรฐานสามในหนึ่งเดียวเช่น Triumeq (abacavir + dolutegravir + lamivudine) มีราคาขายส่งเฉลี่ยมากกว่า 3,400 เหรียญต่อเดือน ชุดอื่น ๆ ดีเกินกว่านี้
ภาพ Monty Rakusen / Gettyอย่างไรก็ตามเรื่องนี้คุณมักไม่ค่อยได้ยินเสียงโวยวายของสาธารณชนเกี่ยวกับราคายาต้านไวรัส สาเหตุนี้น่าจะเกิดจากการที่หลายคนได้รับยาเอชไอวีของพวกเขาอย่างน้อยก็บางส่วนโดยการประกันหรือเงินอุดหนุนจากรัฐบาลสถาบันหรือผู้ผลิตต่างๆ
แต่บางคนสงสัยอย่างถูกต้องว่ายาต้านไวรัสสามารถติดป้ายราคาที่หนักหน่วงได้อย่างไรในสหรัฐอเมริกาเมื่อรุ่นทั่วไปที่ขายในต่างประเทศมีราคาน้อยกว่าที่ผู้บริโภคชาวอเมริกันจ่ายถึง 2,000%
จากการเปรียบเทียบรูปแบบทั่วไปของ Triumeq ได้รับการแนะนำในแอฟริกาใต้ในปี 2560 ในราคาขายส่งประมาณ $ 75ต่อปี. นั่นคือน้อยกว่าราคาขายส่งที่จ่ายไปต่อวันในสหรัฐอเมริกา
สาเหตุของการขาดแคลนยาต้านไวรัสทั่วไปในสหรัฐอเมริกาในครั้งเดียวนั้นง่ายและสับสนซึ่งเกี่ยวข้องกับการผสมผสานระหว่างวิทยาศาสตร์การเมืองและความสามารถในการทำกำไร เป็นเพียงการแยกประเด็นที่เกี่ยวพันกันเหล่านี้ออกจากกันเพื่อให้เข้าใจถึงความท้าทายที่ต้องเผชิญทั้งชาวอเมริกันที่ติดเชื้อเอชไอวีและระบบการดูแลสุขภาพของชาวอเมริกัน
การเปลี่ยนแปลงความต้องการ
โดยทั่วไปแล้วเมื่อสิทธิบัตรยาหมดอายุโดยปกติจะใช้เวลา 20 ปีหลังจากยื่นครั้งแรกสิทธิ์ในการคัดลอกยาจะเปิดให้ทุกคนที่เลือกสร้างยาสามัญ เป้าหมายหลักประการหนึ่งของผู้ผลิตทั่วไปคือการได้รับส่วนแบ่งการตลาดตามราคาโดยมีผู้ผลิตจำนวนมากขึ้นกระตุ้นการแข่งขันที่มากขึ้นและต้นทุนที่ต่ำลง
ในขณะที่การเปิดตัวยาสามัญในสาขาโรคอื่น ๆ มักมีประสิทธิภาพดี แต่ก็มีแนวโน้มที่จะน้อยลงเมื่อใช้ยาต้านไวรัส สาเหตุส่วนหนึ่งมาจากความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์ที่ทำให้ยา "ซูเปอร์สตาร์" ในอดีตเช่น Sustiva (efavirenz) และ Viramune (nevirapine) ทางเลือกในการรักษาทางเลือกที่สองและสามมากกว่าแบบแรก
การสูญเสียสถานะที่เป็นที่ต้องการนั้นเกิดจากข้อเท็จจริงที่ว่ายาเอชไอวีรุ่นใหม่ ๆ มักจะมีผลข้างเคียงน้อยกว่ามีโอกาสน้อยที่จะเกิดการดื้อยาในระยะเริ่มต้นและ "ให้อภัย" ได้มากกว่า (หมายความว่าคุณสามารถพลาดยาแปลก ๆ โดยไม่มีผลร้ายแรง .
ในขณะที่ยาเช่น Sustiva และ Viramune ยังคงถือเป็นส่วนประกอบสำคัญของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสร่วมกัน แต่แรงผลักดันในการสร้างยาสามัญรุ่นดังกล่าวมักจะลดน้อยลงเมื่อสิทธิบัตรหมดอายุ ดังนั้นในขณะที่อาจมียาลดคอเลสเตอรอลทั่วไปเช่น Lipitor (atorvastatin) ถึง 20 บวก แต่อาจมียา HIV เพียงสี่หรือห้ารูปแบบทั่วไปเช่น Sustiva หรือ Norvir (ritonavir)
ส่วนใหญ่แล้วยาชื่อสามัญ HIV เหล่านี้ผลิตโดยผู้ผลิตรายใหญ่สามราย ได้แก่ Aurobinda, Cipla และ Mylan ซึ่งสามารถรวบรวมผลิตภัณฑ์ทั่วไปจำนวนมากและสร้างผลกำไรได้แม้ในขณะที่ความต้องการของตลาดลดลง ผู้ผลิตทั่วไปรายย่อยไม่สามารถทำเช่นนี้ได้และมีแนวโน้มที่จะมุ่งเน้นไปที่ผลิตภัณฑ์กลุ่มเล็ก ๆ ที่มีความต้องการสูงขึ้นและมีกำไรที่สูงขึ้น
และในนั้นก็เป็นความท้าทายอย่างหนึ่งที่ผู้ผลิตยาเอชไอวีทั่วไปต้องเผชิญนั่นคือวิทยาศาสตร์ที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วสามารถทำให้ยาบางชนิดล้าสมัยได้
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมายาเอชไอวีที่สำคัญครั้งหนึ่งเช่น Crixivan (indinavir), Invirase (saquinavir), Rescriptor (delavirdine), Videx (didanosine), Viracept (nelfinavir) และ Zerit (stavudine) ได้ถูกยกเลิกทั้งหมด
เปลี่ยนลำดับความสำคัญ
นี่ไม่ได้หมายความว่าสิทธิบัตรยาเอชไอวีที่หมดอายุจะต้องออกไปนอกบ้าน ยกตัวอย่างเช่น Viread (tenofovir disoproxil fumarate หรือ TDF) ซึ่งเป็นยาที่สิทธิบัตรหมดอายุในปี 2559
ในช่วงเวลาเดียวกันผู้ผลิต (Gilead Sciences) ได้รับการอนุมัติรูปแบบของ Viread ที่ "ปรับปรุงแล้ว" ซึ่งเรียกว่า tenofovir alafenamide (TAF) เวอร์ชันใหม่นี้ไม่เพียง แต่ต้องการขนาดยาที่น้อยลง แต่ยังช่วยลดความเสี่ยงของผลข้างเคียงของไตที่เกี่ยวข้องกับ TDF ได้อย่างมาก
ในขณะที่การเปิดตัว TAF ควรเป็นฉากสำหรับการเกษียณอายุของ TDF แต่การเปลี่ยนแปลงทางวิทยาศาสตร์ได้รับประโยชน์จากยารุ่นเก่า
แทนที่จะมุ่งเน้นไปที่การรักษาเพียงอย่างเดียว TDF ได้รับการอนุมัติสำหรับรูปแบบใหม่ของการป้องกันเอชไอวีที่เรียกว่า pre-exposure prophylaxis (PrEP) กลยุทธ์นี้เกี่ยวข้องกับการใช้ยาทรูวาดา (TDF + lamivudine) ในปริมาณประจำวัน - สามารถลดความเสี่ยงของบุคคลในการติดเชื้อเอชไอวีได้มากถึง 90%
Truvada รวมถึง TDF ที่นำกลับมาใช้ใหม่เป็นหนึ่งในยาเพียงสองชนิดที่ได้รับการอนุมัติสำหรับ PrEP โดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาอีกชนิดหนึ่งเป็น Truvada รุ่น "อัพเกรด" ที่เรียกว่า Descovy (TAF + emtricitabine)
ในขณะเดียวกัน TAF สามารถใช้ได้เฉพาะในยาที่ใช้ร่วมกันเช่น Descovy แทนที่จะเป็นยาเม็ดเดียว (มีตัวเลือกยาเม็ดเดียวที่เรียกว่า Vemlidy แต่ได้รับการส่งและได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบีเท่านั้นไม่ใช่เอชไอวี)
การจัดเตรียมการอนุมัติของ Gilead ทำให้ Viread สามารถรักษาส่วนแบ่งการตลาดโดยลดการแข่งขันแบบตัวต่อตัวระหว่างผลิตภัณฑ์ของตนเองในขณะที่ผู้ผลิตทั่วไปได้กระโจนเข้าสู่อวกาศอย่างจริงจังโดยสร้าง Viread เวอร์ชันทั่วไปไม่น้อยกว่าแปดเวอร์ชันในสหรัฐอเมริกา
การป้องกันที่ไม่เหมือนใคร
ผู้ผลิตยาเสพติดเอชไอวีในสหรัฐอเมริกาอยู่ในสถานะที่ไม่เหมือนใครในการมีแรงกดดันในการแข่งขันน้อยที่สุดจากผู้ผลิตยาสามัญข้ามชาติรายใหญ่ที่สุด
ประการแรกความต้องการของผู้บริโภคสำหรับตัวเลือกยาเม็ดเดียวที่ใหม่กว่าส่วนใหญ่ลดทอนแท็บเล็ตแต่ละเม็ดไปสู่การบำบัดในระยะต่อไป ไม่น่าแปลกใจที่สิทธิบัตรสำหรับแท็บเล็ตแบบผสมจำนวนมากจะไม่มีที่ไหนเลยที่ใกล้จะสิ้นสุดอายุการใช้งาน
แม้ว่ายาแต่ละชนิดจะมีจำหน่ายโดยผู้ผลิตทั่วไป แต่ผู้บริโภคมักจะเลือกใช้ตัวเลือกชื่อแบรนด์ยาเม็ดเดียว
สิ่งนี้ได้สร้างความท้าทายให้กับผู้ผลิตยาทั่วไปเนื่องจากมีการเพิ่มจำนวนยาผสมที่เกี่ยวข้องกับสารยับยั้งอินทิเกรซรุ่นใหม่ ๆ ออกสู่ตลาด ยาเหล่านี้จำนวนมากได้รับการรับรองจาก FDA ในปี 2014 หรือหลังจากนั้นซึ่งหมายความว่ายาเหล่านี้จะมีความพิเศษเฉพาะทางการตลาดในปี 2573 และหลังจากนั้น
การกำหนดราคาและรัฐบาลกลาง
แม้จะนอกเหนือจากปัญหาความต้องการของผู้บริโภค แต่สนามแข่งขันในสหรัฐอเมริกาก็ยังคงเปลี่ยนไปในทิศทางของผู้ผลิตยาเอชไอวีที่ไม่ใช่ยาสามัญ สาเหตุส่วนใหญ่มาจากการที่รัฐบาลสหรัฐฯเป็นผู้ซื้อยาต้านไวรัสรายใหญ่ที่สุดเพียงรายเดียวในปัจจุบัน
ผ่านโครงการให้ความช่วยเหลือด้านยาเอดส์ (ADAP) ที่ได้รับคำสั่งจากรัฐบาลกลางรัฐบาลของรัฐได้รับคำสั่งให้ซื้อยาเอชไอวีจากผู้ค้าส่งโดยตรง
ราคายา ADAP ถูกกำหนดผ่านโครงการ Federal 340B Drug Pricing ซึ่งจะลดราคาขายส่งโดยเฉลี่ยจาก 60% เป็น 70% หลังจากที่ได้รับส่วนลดแล้วยาแบรนด์เนมมักจะถูกกว่ายาทั่วไป .
อีกปัจจัยหนึ่งในการป้องกันเภสัชภัณฑ์คือวิธีการจ่ายยา ไม่เหมือนกับการประกันสุขภาพเอกชนทางเลือกในการรักษา ADAP จะถูกกำหนดโดยแนวทางปฏิบัติที่ออกโดย Department of Health and Human Services ซึ่งปัจจุบันวางแท็บเล็ตแบบ all-in-one ซึ่งเป็นยาที่ได้รับการคุ้มครองโดยสิทธิบัตรเป็นตัวเลือกที่ต้องการในการบำบัดขั้นแรก .
ไม่ใช่การสมรู้ร่วมคิดที่ขับเคลื่อนคำสั่งเหล่านี้ การศึกษาแสดงให้เห็นมานานแล้วว่าผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดเดียวมีแนวโน้มที่จะยังคงยึดมั่นกับการรักษามากกว่าผู้ที่รับประทานยาหลายเม็ด
เพื่อปกป้องตำแหน่งทางการตลาดของพวกเขาต่อไปผู้ผลิตแบรนด์เนมเกือบทั้งหมดได้ตกลงที่จะให้การสนับสนุนทางการเงินแก่ผู้ที่ไม่สามารถจ่ายยาได้ไม่ว่าจะในรูปแบบของการช่วยเหลือแบบร่วมจ่ายหรือการอุดหนุนการดูแลผู้ที่ไม่มีคุณสมบัติในการทำประกัน . เป็นข้อเสนอที่ผู้ผลิตทั่วไปยากที่จะจับคู่
สิ่งจูงใจเหล่านี้มีค่าพอ ๆ กับสิ่งจูงใจเหล่านี้ แต่ก็ยังไม่ได้กล่าวถึงยาเอชไอวีที่มีราคาสูงโดยทั่วไปเมื่อเทียบกับยาประเภทเดียวกันที่ขายนอกสหรัฐอเมริกา
การแข่งขันในต่างประเทศ
ห่วงโซ่อุปทานยาขนาดใหญ่เป็นองค์กรระดับโลกที่ขยายขอบเขตออกไปนอกเขตแดนของสหรัฐฯ บริษัท ยารายใหญ่มักตั้งอยู่ในใจกลางของตลาดเกิดใหม่ที่มีการแพร่ระบาดของโรคเช่นเอชไอวี การทำเช่นนี้ไม่เพียงช่วยลดต้นทุนการผลิต แต่ยังช่วยให้สามารถควบคุมสิทธิ์ทางปัญญาของผลิตภัณฑ์ได้อีกด้วย
โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศต่างๆเช่นอินเดียซึ่งกฎหมายอนุญาตให้ผลิตยาเอชไอวีที่จำเป็นโดยไม่คำนึงถึงสิทธิบัตร ด้วยเหตุนี้อินเดียจึงเป็นซัพพลายเออร์รายใหญ่ของยาต้านไวรัสทั่วไปให้กับประเทศกำลังพัฒนายาที่ไม่เพียง แต่มีคุณสมบัติทางเคมีเหมือนกับของดั้งเดิมเท่านั้น แต่ยังได้รับการอนุมัติอย่างเป็นอิสระจาก FDA ด้วย
ด้วยเหตุนี้คุณสามารถซื้อ Atripla รุ่นทั่วไป (efavirenz + emtricitabine + TDF) ได้ในราคาประมาณ 50 เหรียญที่เคาน์เตอร์ขายปลีกในแอฟริกาใต้ในขณะที่ต้องเผชิญกับราคาขายส่งมากกว่า 3,400 ดอลลาร์ที่นี่ในสหรัฐอเมริกา
บริษัท ยารายใหญ่ยืนยันมานานแล้วว่าความไม่เท่าเทียมกันของราคาเป็นผลมาจากต้นทุนการวิจัยและพัฒนา (R&D) ซึ่งอาจใช้เวลาไม่เพียงหลายปี แต่อาจมีมูลค่าหลายพันล้านดอลลาร์ เป็นการกล่าวอ้างที่เป็นธรรมเนื่องจากการวิจัยและพัฒนาเบื้องต้นส่วนใหญ่เกิดขึ้นในสหรัฐอเมริกา
ตามกฎหมายสิทธิบัตรที่กล่าวมาแล้ว Big Pharma ระบุว่าประเทศต่างๆเช่นอินเดียสามารถทำกำไรจากยาชื่อสามัญที่มีต้นทุนต่ำได้อย่างง่ายดายเนื่องจากพวกเขาไม่ได้รับภาระในการลงทุนด้านการวิจัยและพัฒนา ในทางตรงกันข้าม บริษัท ยายักษ์ใหญ่ไม่มีความหรูหราเช่นนี้และโดยค่าเริ่มต้นแล้วก็ไม่มีลูกค้าของตนเช่นกัน
แน่นอนว่าสิ่งที่น่าขันคือ 80% ของส่วนผสมทางเภสัชกรรม (API) ในยาที่ผลิตในสหรัฐอเมริกาและ 40% ของยาสำเร็จรูปทั้งหมดมาจากประเทศต่างๆเช่นอินเดียและจีนตามรายงานของ FDA
แม้จะอ้างว่าอินเดียทำกำไรมหาศาลจากการหลีกเลี่ยงกฎหมายสิทธิบัตร แต่มูลค่าการซื้อขายประจำปีสำหรับอุตสาหกรรมยาของอินเดียคิดเป็นเพียง 2% ของรายได้ทั้งหมดในอุตสาหกรรมทั่วโลก
กลยุทธ์ทั่วไปของ Big Pharma
แม้จะมีการอ้างว่ามีการละเมิดสิทธิบัตร แต่ยาอเมริกันจำนวนมากก็ถูกจับจองเป็นอย่างดีในอุตสาหกรรมยาสามัญของอินเดีย ซึ่งรวมถึง Mylan ซึ่งตั้งอยู่ในรัฐเพนซิลเวเนียซึ่งควบรวมกิจการกับ Pfizer ยักษ์ใหญ่ด้านเภสัชกรรมในปี 2563 เพื่อจัดตั้งแผนกยาที่ไม่ใช่สิทธิบัตรใหม่ชื่อ Viatris
เป็นเรื่องน่าขันที่ผู้สนับสนุนไม่ควรพลาดซึ่งโต้แย้งว่าการปฏิบัติดังกล่าวเป็นการเลือกปฏิบัติทำให้ บริษัท อเมริกันเช่น Mylan สามารถขายยาต้านไวรัสทั่วไปราคาถูกสำหรับประเทศกำลังพัฒนาที่ไม่สามารถขายได้ที่นี่
ในทำนองเดียวกัน GlaxoSmithKline (GSK) ซึ่งเป็น บริษัท ยายักษ์ใหญ่ใช้เวลาเจ็ดปีในฐานะผู้ถือหุ้นรายใหญ่ใน Aspen Pharmacare โดยให้สิทธิ์ผู้ผลิตยาสามัญในแอฟริกาใต้ แต่เพียงผู้เดียวในยาที่จดสิทธิบัตรบางรายการด้วยการทำเช่นนั้น GSK ทำกำไรจากยาสามัญ ขายในแอฟริกา แต่ปฏิเสธที่จะมอบสิทธิในสิทธิบัตรเดียวกันที่นี่ในสหรัฐอเมริกา
กฎหมายการนำเข้ายา
การขายยาข้ามพรมแดนยังคงเป็นประเด็นที่ถกเถียงกันอย่างมากแม้ว่าชาวอเมริกันประมาณ 8% จะหันไปหาร้านขายยาในต่างประเทศเพื่อลดต้นทุนยาก็ตามแคนาดาเป็นจุดสนใจหลักของการอภิปรายโดยรวบรวมคำวิจารณ์จากผู้ ที่อ้างว่าร้านขายยาออนไลน์ยอดนิยมของประเทศกำลังหาประโยชน์จากการนำเข้ายาที่ผิดกฎหมายเข้ามาในสหรัฐอเมริกา
ในแง่ของรายได้จริงยอดขายจากร้านขายยาออนไลน์ของแคนาดานั้นค่อนข้างน้อย ในปี 2559 ยอดขายมากกว่า 115 ล้านดอลลาร์เล็กน้อยซึ่งเป็นเพียงเศษเสี้ยวของ 445 พันล้านดอลลาร์ที่สร้างโดยผู้ผลิตยาของสหรัฐในปีเดียวกันนั้น
ถึงกระนั้นแม้ในฐานะผู้สนับสนุนและฝ่ายนิติบัญญัติบางคนรับรองการเปิดการขายข้ามพรมแดนโดยตรงสู่ผู้บริโภค แต่กฎหมายที่ควบคุมการนำเข้ายาส่วนบุคคลก็ยังทำให้ชาวอเมริกันส่วนใหญ่ไม่สามารถพิจารณาได้ด้วยซ้ำ
ตามกฎระเบียบของ FDA บุคคลที่จะนำเข้ายาใด ๆ เข้ามาในสหรัฐอเมริกาเพื่อใช้ส่วนตัวถือเป็นเรื่องผิดกฎหมายเว้นแต่จะปฏิบัติตามสถานการณ์พิเศษดังต่อไปนี้:
- ยานี้มีไว้สำหรับใช้ในสภาพที่ร้ายแรงซึ่งไม่มีการรักษาในสหรัฐอเมริกา
- ยาดังกล่าวยังไม่ได้รับการส่งเสริมทางการค้าให้กับผู้บริโภคในสหรัฐอเมริกา
- ยาไม่ได้แสดงถึงความเสี่ยงต่อสุขภาพที่ไม่สมเหตุสมผลต่อผู้ใช้
- บุคคลที่นำเข้ายาจะยืนยันเป็นลายลักษณ์อักษรว่าเป็นยาสำหรับการใช้งานของตนเองและให้ข้อมูลการติดต่อของแพทย์ผู้สั่งจ่ายยาหรือพิสูจน์ว่าผลิตภัณฑ์ดังกล่าวมีไว้สำหรับการรักษาต่อเนื่องที่เริ่มต้นในประเทศอื่น
- บุคคลนั้นห้ามนำเข้าอุปทานเกินสามเดือน
ปริศนาก็คือกฎนั้นขึ้นอยู่กับการยอมรับโดย FDA ว่าพวกเขา "ไม่สามารถรับรองความปลอดภัยและประสิทธิผลของยาที่ไม่ได้รับการอนุมัติ"
ความจริงที่ว่ายาเอชไอวีทั่วไปจำนวนมากที่ใช้ในประเทศกำลังพัฒนาคือได้รับการอนุมัติจาก FDA ไม่ได้ทำให้ FDA หรือผู้ร่างกฎหมายของรัฐสภาเปลี่ยนแปลงกฎหมายในปัจจุบันอย่างมีนัยสำคัญ
รายชื่อ HIV Generics ในสหรัฐอเมริกา
ในขณะที่สหราชอาณาจักรและประเทศที่พัฒนาแล้วอื่น ๆ มียาชื่อสามัญที่ได้รับอนุญาตมากถึง 15 ถึง 20 รายการ (และประเทศกำลังพัฒนามีมากถึง 30 รายการ) ปัจจุบันสหรัฐอเมริกามี 10:
- Combivir (ลามิวูดีน + ไซโดวูดีน)
- Epivir (ลามิวูดีน)
- Epzicom (อะบาคาเวียร์ + ลามิวูดีน)
- นอร์เวียร์ (ritonavir)
- เรโทรเวียร์ (zidovudine)
- เรยาทาซ (atazanavir)
- Sustiva (เอฟาวิเรนซ์)
- Viramune (เนวิราพีน)
- วิเรียด (tenofovir disoproxil fumarate)
- ไซอาเก้น (abacavir)
คำจาก Verywell
ยาเอชไอวีที่มีราคาสูงไม่ควรห้ามไม่ให้คุณเข้ารับการรักษา พูดคุยกับองค์กรด้านเอชไอวีในพื้นที่ของคุณเกี่ยวกับโครงการความช่วยเหลือที่คุณอาจมีคุณสมบัติเหมาะสม ฝ่ายบริหารทรัพยากรบุคคลและบริการจะเก็บรักษาสมุดรายชื่อสายด่วนเอชไอวี / เอดส์ของรัฐเพื่อช่วยคุณในการอ้างอิง
องค์กรเหล่านี้หลายแห่งมีเจ้าหน้าที่ดูแลที่ได้รับการฝึกอบรมในการประเมินคุณสมบัติทางการเงินและเชื่อมโยงผู้ติดเชื้อเอชไอวีเข้ากับโครงการความช่วยเหลือซึ่งรวมถึง ADAP, Medicaid และโปรแกรมช่วยเหลือผู้ป่วย (PAPs) ของผู้ผลิต
