เบี้ยประกันสุขภาพคืออะไร?

ERproductions Ltd / รูปภาพ Blend / Getty

เบี้ยประกันสุขภาพคือค่าธรรมเนียมรายเดือนที่จ่ายให้กับ บริษัท ประกันหรือแผนสุขภาพเพื่อให้ความคุ้มครองสุขภาพ ขอบเขตของความคุ้มครอง (กล่าวคือจำนวนเงินที่ บริษัท ประกันสุขภาพจ่ายและจำนวนเงินที่คุณจ่ายสำหรับบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพเช่นการไปพบแพทย์การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลใบสั่งยาและยา) แตกต่างกันไปมากในแต่ละแผนสุขภาพและมี มักจะเป็นความสัมพันธ์ระหว่างเบี้ยประกันภัยและขอบเขตความคุ้มครอง ยิ่งคุณต้องจ่ายน้อยลงสำหรับความคุ้มครองของคุณคุณก็มีแนวโน้มที่จะต้องจ่ายมากขึ้นเมื่อคุณต้องการการดูแลสุขภาพและในทางกลับกัน

กล่าวโดยย่อคือเบี้ยประกันภัยคือการชำระเงินที่คุณจ่ายให้กับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณซึ่งคงความคุ้มครองไว้อย่างเต็มที่ เป็นจำนวนเงินที่คุณจ่ายเพื่อซื้อความคุ้มครองของคุณ การชำระเบี้ยประกันภัยมีวันครบกำหนดและระยะเวลาผ่อนผัน หากเบี้ยประกันภัยชำระไม่ครบถ้วนภายในสิ้นสุดระยะเวลาปลอดหนี้ บริษัท ประกันสุขภาพอาจระงับหรือยกเลิกความคุ้มครอง

ค่าประกันสุขภาพอื่น ๆ อาจรวมถึงค่าลดหย่อนค่าประกันเหรียญและเงินประกัน นี่คือจำนวนเงินที่คุณจ่ายเมื่อคุณต้องการการรักษาพยาบาล หากคุณไม่ต้องการการรักษาใด ๆ คุณจะไม่ต้องจ่ายค่าลดหย่อนโคเปย์หรือประกันเหรียญ แต่คุณต้องจ่ายเบี้ยประกันทุกเดือนไม่ว่าคุณจะใช้ประกันสุขภาพหรือไม่ก็ตาม

ใครเป็นคนจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพ?

หากคุณได้รับความคุ้มครองด้านการดูแลสุขภาพจากงานของคุณโดยทั่วไปนายจ้างของคุณจะจ่ายเบี้ยประกันรายเดือนบางส่วนหรือทั้งหมด บ่อยครั้ง บริษัท ของคุณจะกำหนดให้คุณจ่ายเบี้ยประกันรายเดือนบางส่วนซึ่งจะหักออกจากเช็คเงินเดือนของคุณ จากนั้นพวกเขาจะครอบคลุมส่วนที่เหลือของเบี้ยประกันภัย

จากการสำรวจผลประโยชน์ของนายจ้างในปี 2020 ของ Kaiser Family Foundation นายจ้างจ่ายเบี้ยประกันภัยรวมของพนักงานคนเดียวโดยเฉลี่ยมากกว่า 83% และเฉลี่ยเกือบ 74% ของเบี้ยประกันครอบครัวทั้งหมดสำหรับพนักงานที่เพิ่มสมาชิกในครอบครัวลงในแผน

หากคุณประกอบอาชีพอิสระหรือซื้อประกันสุขภาพของตนเองคุณในฐานะบุคคลธรรมดาต้องรับผิดชอบในการจ่ายเบี้ยประกันรายเดือนในแต่ละเดือน อย่างไรก็ตามตั้งแต่ปี 2014 พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ได้ให้เครดิตภาษีพรีเมี่ยม (เงินอุดหนุน) ที่มีให้สำหรับผู้ที่ซื้อความคุ้มครองส่วนบุคคลผ่านการแลกเปลี่ยน เพื่อให้มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษรายได้ของคุณต้องไม่เกิน 400% ของระดับความยากจนของรัฐบาลกลางและคุณไม่สามารถเข้าถึงความคุ้มครองที่ครอบคลุมและราคาไม่แพงจากนายจ้างหรือนายจ้างของคู่สมรสของคุณ

แผนการแลกเปลี่ยนที่ซื้อมาตั้งแต่ปี 2014 เป็นไปตาม ACA แต่ไม่สามารถใช้เงินอุดหนุนพิเศษเพื่อชดเชยต้นทุนได้

ตัวอย่าง Premium

สมมติว่าคุณได้หาข้อมูลเกี่ยวกับอัตราและแผนการดูแลสุขภาพเพื่อที่จะหาแผนราคาที่เหมาะสมและเหมาะสมกับคุณและคนที่คุณรัก หลังจากค้นคว้าข้อมูลมากมายในที่สุดคุณก็เลือกแผนเฉพาะที่มีค่าใช้จ่าย $ 400 ต่อเดือน ค่าธรรมเนียมรายเดือน $ 400 คือเบี้ยประกันสุขภาพของคุณ เพื่อให้ผลประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพของคุณยังคงทำงานอยู่คุณต้องชำระเบี้ยประกันสุขภาพเต็มจำนวนทุกเดือน

หากคุณชำระเบี้ยประกันภัยด้วยตัวเองใบเรียกเก็บเงินรายเดือนของคุณจะส่งตรงถึงคุณ หากนายจ้างของคุณเสนอแผนประกันสุขภาพกลุ่มนายจ้างของคุณจะจ่ายเบี้ยประกันให้กับแผนประกันแม้ว่าส่วนหนึ่งของเบี้ยประกันภัยทั้งหมดจะถูกเรียกเก็บจากพนักงานแต่ละคนผ่านการหักเงินเดือน (นายจ้างรายใหญ่ส่วนใหญ่เป็นผู้ประกันตนเอง ซึ่งหมายความว่าพวกเขาครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลของพนักงานโดยตรงโดยปกติจะทำสัญญากับ บริษัท ประกันเพื่อดูแลแผนเท่านั้น)

หากคุณมีแผนสุขภาพส่วนบุคคลผ่านการแลกเปลี่ยนและได้รับเงินช่วยเหลือพิเศษรัฐบาลจะจ่ายเงินช่วยเหลือโดยตรงให้กับ บริษัท ประกันภัยของคุณ ส่วนที่เหลือของเบี้ยประกันภัยจะถูกออกใบแจ้งหนี้ให้กับคุณและคุณจะต้องจ่ายส่วนแบ่งของคุณเพื่อให้ความคุ้มครองของคุณมีผลบังคับ หรือคุณสามารถเลือกที่จะชำระเบี้ยประกันภัยเต็มจำนวนด้วยตนเองในแต่ละเดือนและขอรับเงินช่วยเหลือเบี้ยประกันภัยรวมของคุณในการคืนภาษีของคุณในฤดูใบไม้ผลิถัดไป (นี่ไม่ใช่ตัวเลือกทั่วไป แต่มีให้บริการและทางเลือกนี้เป็นของคุณหากคุณรับเงินอุดหนุนล่วงหน้าคุณจะต้องกระทบยอดในการคืนภาษีของคุณโดยใช้แบบฟอร์มเดียวกับที่ใช้ในการขอรับเงินช่วยเหลือจากผู้ที่ชำระเงินเต็มจำนวน ราคาระหว่างปี)

Deductibles, Copays และ Coinsurance

เบี้ยประกันภัยเป็นค่าธรรมเนียมที่ต้องจ่ายเป็นรายเดือน หากเบี้ยของคุณเป็นปัจจุบันแสดงว่าคุณเป็นผู้ประกันตน อย่างไรก็ตามความจริงที่ว่าคุณเป็นผู้ประกันตนไม่ได้หมายความว่าค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดของคุณจะได้รับการจ่ายโดยแผนประกันของคุณ

• หักลดหย่อน เงินหักลดหย่อนตาม Healthcare.gov คือ "จำนวนเงินที่คุณจ่ายสำหรับบริการด้านการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมก่อนที่แผนประกันของคุณจะเริ่มจ่าย" แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าบริการบางอย่างสามารถครอบคลุมได้ทั้งหมดหรือบางส่วนก่อนที่คุณจะมียอดหักลดหย่อน ขึ้นอยู่กับวิธีการออกแบบแผน แผนการที่สอดคล้องกับ ACA ซึ่งรวมถึงแผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุนและแผนการตลาดส่วนบุคคลครอบคลุมบริการเชิงป้องกันบางอย่างโดยไม่มีค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ลงทะเบียนแม้ว่าจะไม่ได้รับการหักลดหย่อนก็ตาม และเป็นเรื่องปกติที่จะเห็นแผนบางส่วนที่ครอบคลุมบริการบางอย่างเช่นการเยี่ยมสำนักงานการเยี่ยมดูแลเร่งด่วนและใบสั่งยาก่อนที่จะมีการหักลดหย่อน แทนที่จะให้ผู้ลงทะเบียนจ่ายค่าเข้าชมเหล่านี้เต็มจำนวนแผนประกันอาจกำหนดให้สมาชิกจ่ายโคเพย์เท่านั้นโดยแผนสุขภาพจะรับส่วนที่เหลือของบิล แต่แผนสุขภาพอื่น ๆ ได้รับการออกแบบมาเพื่อให้บริการทั้งหมดนอกเหนือจากผลประโยชน์ด้านการดูแลป้องกันที่ได้รับคำสั่งจะถูกนำไปใช้กับการหักลดหย่อนและแผนสุขภาพจะไม่เริ่มจ่ายค่าบริการใด ๆ จนกว่าจะถึงเวลาหักลดหย่อน ต้นทุนของเบี้ยประกันภัยมักจะเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดกับการหักลดหย่อน: โดยทั่วไปคุณจะจ่ายมากขึ้นสำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่มีค่าลดหย่อนที่ต่ำกว่าและในทางกลับกัน
• การร่วมจ่ายแม้ว่ากรมธรรม์ประกันสุขภาพของคุณจะมีค่าลดหย่อนต่ำหรือไม่มีเลย แต่คุณอาจถูกขอให้จ่ายค่าธรรมเนียมอย่างน้อยที่สุดเมื่อคุณได้รับการดูแลทางการแพทย์ที่ไม่ได้ป้องกันส่วนใหญ่ (ในแผนสุขภาพที่ไม่ได้รับการคุ้มครองสำหรับผู้ที่ไม่ได้รับการคุ้มครองตามแผน ). ค่าธรรมเนียมนี้เรียกว่า copayment หรือ copay ในระยะสั้นและโดยทั่วไปจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับบริการทางการแพทย์และรายละเอียดของแผนของบุคคลนั้น ๆ แผนส่วนใหญ่มีทั้งแบบหักลดหย่อนและเงินร่วมโดยการชำระเงินร่วมจะใช้กับสิ่งต่างๆเช่นการเยี่ยมชมสำนักงานและใบสั่งยาในขณะที่การหักลดหย่อนจะใช้กับการรักษาในโรงพยาบาลการทำงานในห้องแล็บการผ่าตัด ฯลฯ บางแผนมี copay ที่ใช้เฉพาะหลังจากได้รับค่าลดหย่อน นี่เป็นเรื่องปกติมากขึ้นสำหรับผลประโยชน์ตามใบสั่งแพทย์ Copayments อาจสูงกว่าหากเบี้ยประกันรายเดือนต่ำกว่า
• การประกันภัยเหรียญ Healthcare.gov อธิบายถึงการประกันภัยเหรียญดังนี้: "เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายของบริการด้านการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมที่คุณจ่าย (ตัวอย่างเช่น 20%) หลังจากที่คุณชำระค่าลดหย่อนแล้วสมมติว่าแผนประกันสุขภาพของคุณอนุญาตให้มีจำนวนเงินสำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานได้ที่ $ 100 และการประกันเหรียญของคุณคือ 20% หากคุณจ่ายค่าลดหย่อนคุณจ่าย 20% ของ $ 100 หรือ $ 20 "โดยทั่วไปแล้ว Coinsurance จะใช้กับบริการเดียวกันกับที่จะนับรวมในการหักลดหย่อนก่อนที่จะพบ กล่าวอีกนัยหนึ่งบริการที่อยู่ภายใต้การหักลดหย่อนจะต้องอยู่ภายใต้การประกันภัยเหรียญหลังจากที่ได้รับการหักลดหย่อนแล้วในขณะที่บริการที่อยู่ภายใต้ copay โดยทั่วไปจะยังคงอยู่ภายใต้ copay

การหักลดหย่อนการจ่ายร่วมและการประกันภัยเหรียญจะนำไปใช้กับค่าใช้จ่ายสูงสุดรายปีของผู้ป่วย ค่าบริการนอกกระเป๋าสูงสุดรายปีคือจำนวนเงินรวมสูงสุดที่ บริษัท ประกันสุขภาพกำหนดให้ผู้ป่วยต้องจ่ายเองเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพโดยรวม (โดยทั่วไปแล้วค่าบริการนอกกระเป๋าสูงสุดจะใช้กับการรักษาในเครือข่ายเท่านั้นสำหรับ การดูแลที่ครอบคลุมและจำเป็นทางการแพทย์ซึ่งปฏิบัติตามกฎการอนุญาตก่อนหน้านี้)

เมื่อค่าลดหย่อนค่าใช้จ่ายเงินประกันและการประกันเหรียญของผู้ป่วยที่จ่ายไปสำหรับปีใดปีหนึ่งรวมกันเป็นจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าแล้วข้อกำหนดในการแบ่งปันค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยจะเสร็จสิ้นในปีนั้น ๆ หลังจากดำเนินการตามจำนวนเงินที่ไม่ต้องจ่ายสูงสุดแล้วแผนสุขภาพจะรับค่าใช้จ่ายทั้งหมดของการดูแลในเครือข่ายที่ครอบคลุมในช่วงที่เหลือของปี (โปรดทราบว่าวิธีนี้ใช้งานได้แตกต่างกันสำหรับ Medicare Part A ซึ่งใช้ระยะเวลาสิทธิประโยชน์มากกว่า กว่าปีปฏิทิน)

ดังนั้นหากแผนสุขภาพของคุณมีประกัน 80/20 coin (หมายถึงประกันจ่าย 80% หลังจากที่คุณมียอดหักลดหย่อนและคุณจ่าย 20%) นั่นไม่ได้หมายความว่าคุณจะต้องจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่เกิดขึ้น หมายความว่าคุณจ่าย 20% จนกว่าคุณจะใช้เงินเกินจำนวนสูงสุดจากนั้นประกันของคุณจะเริ่มจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุม อย่างไรก็ตามเบี้ยประกันภัยจะต้องจ่ายต่อเนื่องทุกเดือนเพื่อรักษาความคุ้มครอง