ทำไมคุณอาจจ่ายมากกว่านี้ถ้าคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อสังเกตการณ์

Medicare บริษัท ประกันสุขภาพและโรงพยาบาลมักมองหาวิธีประหยัดเงิน การกำหนดสถานะการสังเกตให้คุณมากกว่าการดูแลผู้ป่วยในเป็นวิธีหนึ่งที่ทำได้ แต่อาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น

เมื่อคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลการทราบว่าคุณเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในหรืออยู่ในสถานะการสังเกตเป็นสิ่งสำคัญสำหรับคุณทางการเงิน นี่คือเหตุผลและสิ่งที่คุณทำได้หากต้องเผชิญกับค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดคิด

สถานะการสังเกตคืออะไร?

เมื่อคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลคุณจะได้รับการกำหนดสถานะผู้ป่วยในหรือการสังเกตการณ์ การจำแนกประเภทเหล่านี้อธิบายอย่างกว้าง ๆ ดังนี้:

• สถานะผู้ป่วยในหมายความว่าหากคุณมีปัญหาทางการแพทย์ที่ร้ายแรงซึ่งต้องการการดูแลที่มีทักษะทางเทคนิคสูง
• สถานะการสังเกตหมายความว่ามีเงื่อนไขที่แพทย์ต้องการตรวจสอบเพื่อดูว่าคุณต้องการการรับผู้ป่วยในหรือไม่

คุณอาจถูกกำหนดให้อยู่ในสถานะการสังเกตเมื่อแพทย์ของคุณไม่แน่ใจว่าคุณป่วยจริงแค่ไหน ในกรณีเช่นนี้แพทย์สามารถสังเกตคุณและกำหนดให้คุณเป็นผู้ป่วยในได้หากคุณป่วยหรือให้คุณกลับบ้านหากอาการดีขึ้น

จากมุมมองด้านการประกันการสังเกตผู้ป่วยจัดเป็นผู้ป่วยนอกประเภทหนึ่ง การจัดหมวดหมู่จะกำหนดว่าส่วนใดของนโยบายของคุณ (ผลประโยชน์ผู้ป่วยนอกเทียบกับผลประโยชน์การรักษาตัวในโรงพยาบาล) จะจ่ายสำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาล

มักเป็นเรื่องยากที่จะทราบว่าคุณได้รับมอบหมายสถานะใดเว้นแต่โรงพยาบาลหรือแพทย์ของคุณจะบอกคุณ ห้องที่คุณได้รับมอบหมายอาจไม่ช่วยอะไร โรงพยาบาลบางแห่งจะมีพื้นที่พิเศษหรือปีกเฉพาะสำหรับผู้ป่วยสังเกตการณ์เท่านั้น คนอื่น ๆ จะจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องเดียวกับผู้ป่วยใน

ด้วยเหตุนี้ผู้ป่วยอาจคิดว่าพวกเขาเป็นผู้ป่วยในเพียงเพราะอยู่ในห้องพยาบาลปกติ

ผู้คนอาจคิดว่าพวกเขาเป็นผู้ป่วยในเนื่องจากพวกเขาเข้ารับการรักษามานานกว่าสองสามวัน โดยทั่วไปสถานะการสังเกตจะถูก จำกัด ไว้ที่ 48 ชั่วโมง แต่ก็ไม่ได้เป็นเช่นนั้นเสมอไป โรงพยาบาลบางแห่งอาจให้คุณอยู่ในสถานะการสังเกตเมื่อผ่านช่วงเวลานี้ไปหากพวกเขาเชื่อว่ามีการรับประกัน

วิธีกำหนดสถานะการสังเกตการณ์

โรงพยาบาลไม่ได้กำหนดสถานะใดสถานะหนึ่งให้คุณเพราะพวกเขารู้สึกชอบหรือเพราะสถานะหนึ่งทำให้พวกเขาได้รับผลตอบแทนทางการเงินที่ดีขึ้น แต่มีแนวทางที่เผยแพร่ในคู่มือนโยบายผลประโยชน์ของ Medicare ซึ่งกำกับว่าใครได้รับมอบหมายให้อยู่ในสถานะผู้ป่วยในและผู้ที่ได้รับมอบหมายให้อยู่ในสถานะการสังเกต

แนวทางมีความซับซ้อนและเปลี่ยนแปลงทุกปี ในขณะที่แนวทางหลายส่วนมีรายละเอียดและมีการสะกดคำอย่างชัดเจน แต่บางส่วนยังคลุมเครือและเปิดกว้างสำหรับการตีความ ด้วยเหตุนี้โรงพยาบาลและ บริษัท ประกันภัยส่วนใหญ่จะจ้างบริการของบุคคลที่สามเพื่อตรวจสอบแนวทางและกำหนดนโยบายภายในโดยมีการกำหนดสถานะผู้ป่วยในหรือการสังเกตการณ์

นโยบายเหล่านี้ส่วนใหญ่ได้รับการกำหนดมาตรฐานเพื่อให้แน่ใจว่าโรงพยาบาลและ บริษัท ประกันภัยสามารถมองเห็นได้แบบตาต่อตา ซึ่งรวมถึงแนวทาง InterQual หรือ Milliman ที่ใช้กันทั่วไปในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพ

จากมุมมองกว้าง ๆ การมอบหมายสถานะผู้ป่วยในหรือการสังเกตจะขึ้นอยู่กับสองเกณฑ์:

1. คุณป่วยเพียงพอที่จะต้องเข้ารับการรักษาผู้ป่วยในหรือไม่?
2. การรักษาที่คุณต้องการนั้นเข้มข้นเพียงพอหรือยากพอที่จะทำให้โรงพยาบาลเป็นที่เดียวที่คุณสามารถรับการรักษาได้อย่างปลอดภัยหรือไม่?

ตามแนวทางการรับเข้าของโรงพยาบาลจะมีระบบในการตรวจสอบแต่ละกรณีโดยผู้จัดการกรณีของโรงพยาบาลหรือพยาบาลตรวจสอบการใช้ประโยชน์

เจ้าหน้าที่จะประเมินการวินิจฉัยของคุณผลการตรวจของแพทย์ผลการศึกษาในห้องปฏิบัติการและการถ่ายภาพของคุณและการรักษาตามที่กำหนดเพื่อดูว่ากรณีของคุณตรงตามเกณฑ์สำหรับผู้ป่วยในหรือสถานะการสังเกตหรือไม่

สถานะการสังเกตมีผลต่อการประกันภัยอย่างไร

สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่านโยบายภายในของโรงพยาบาลไม่สอดคล้องกับนโยบายของ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเสมอไป เพียงเพราะโรงพยาบาลของคุณพิจารณาว่าคุณเป็นผู้ป่วยในไม่ได้หมายความว่าผู้ประกันตนของคุณจะทำ

ตัวอย่างเช่นหากคุณเป็นผู้ป่วยใน แต่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณกำหนดว่าคุณควรจะเป็นสถานะการสังเกตที่ได้รับมอบหมายสามารถปฏิเสธที่จะจ่ายเงินสำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลทั้งหมด ในบางกรณีคุณอาจไม่พบสิ่งนี้จนกว่าจะได้รับจดหมายแจ้งว่าการอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธ

ในความเป็นจริงศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid Services (CMS) ทำสัญญากับ บริษัท ต่างๆในการค้นหาบันทึกการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อค้นหาการรับผู้ป่วยในที่สามารถจัดการได้ในสถานะการสังเกต สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้หลายเดือนหลังจากที่คุณได้รับการปล่อยตัวซึ่งเมื่อถึงเวลานั้น Medicare อาจนำเงินทั้งหมดที่จ่ายให้โรงพยาบาลคืนไป

ในกรณีนี้คุณจะถูกเรียกเก็บเงินด้วย

จะเกิดอะไรขึ้นหากการเรียกร้องถูกปฏิเสธ

หากการเรียกร้องถูกปฏิเสธเนื่องจากการจัดประเภทผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมโรงพยาบาลมักจะต่อสู้กับการปฏิเสธโดยแสดงให้เห็นว่าพวกเขาปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ของ InterQual หรือ Milliman สำหรับสถานะที่คุณได้รับมอบหมาย หากโรงพยาบาลไม่ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์อย่างใกล้ชิดอาจเสี่ยงต่อการถูกปฏิเสธดังกล่าว

หากโรงพยาบาลไม่สามารถอุทธรณ์การปฏิเสธคุณอาจต้องเผชิญกับการเรียกเก็บเงินเพิ่มเติม แม้ว่าจะไม่น่าเป็นไปได้ที่ บริษัท ประกันของคุณจะปฏิเสธการเรียกร้องทั้งหมด แต่คุณยังอาจได้รับผลกระทบทางการเงิน

หากคุณมีประกันส่วนตัวส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของคุณจะขึ้นอยู่กับรายละเอียดของแผนของคุณ แต่ถ้าคุณมี Original Medicare คุณอาจต้องจ่ายเงินเป็นจำนวนมากขึ้น นี่คือเหตุผล:

• เนื่องจากผู้ป่วยสังเกตการณ์เป็นผู้ป่วยนอกประเภทหนึ่งค่าใช้จ่ายของพวกเขาจึงอยู่ภายใต้ Medicare Part B (ส่วนบริการผู้ป่วยนอกส่วนหนึ่งของนโยบาย) แทนที่จะเป็น Medicare Part A (ส่วนการรักษาในโรงพยาบาลของนโยบาย)
• Medicare Part A ครอบคลุมการเข้าพักของผู้ป่วยในนานถึง 60 วันโดยมีค่าธรรมเนียมอัตราเดียวในขณะที่ Medicare Part B มีประกันเหรียญ 20% โดยไม่ จำกัด ค่าใช้จ่ายในกระเป๋า

กล่าวอีกนัยหนึ่งคือหากการเรียกร้องถูกปฏิเสธตามการมอบหมายของผู้ป่วยคุณอาจต้องจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับการอนุมัติจาก Medicare โดยไม่ จำกัด จำนวนเงินที่สามารถเรียกเก็บได้

ผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare สามารถหลีกเลี่ยงการเปิดเผยข้อมูลนอกกระเป๋าได้ไม่ จำกัด โดยการลงทะเบียนในแผน Medigap หรือ Medicare Advantage หรือมีความคุ้มครองเพิ่มเติมภายใต้แผนที่นายจ้างให้การสนับสนุน

การปฏิเสธการพยาบาลที่มีทักษะ

หากคุณใช้ Medicare สถานะการสังเกตอาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้นหากคุณต้องไปที่สถานพยาบาลที่มีทักษะหลังจากเข้าพักในโรงพยาบาล

Medicare มักจะจ่ายค่าบริการต่างๆเช่นการทำกายภาพบำบัดในสถานพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญเป็นระยะเวลาสั้น ๆ แต่คุณจะมีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์นี้ก็ต่อเมื่อคุณเป็นผู้ป่วยในเป็นเวลาสามวันก่อนที่จะย้ายไปยังสถานพยาบาลที่มีทักษะ หากคุณอยู่ในสถานะการสังเกตการณ์เป็นเวลาสามวันคุณจะไม่มีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์นี้ซึ่งหมายความว่าคุณจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมดด้วยตัวเองเว้นแต่คุณจะได้รับความคุ้มครองรอง

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา CMS ระบุว่าพวกเขาพร้อมที่จะเปลี่ยนแปลงกฎนี้ มีการสละสิทธิ์จากกฎสามวันสำหรับองค์กรดูแลที่เข้าร่วมโครงการการออมร่วมของ Medicare ในทำนองเดียวกันแผน Medicare Advantage มีตัวเลือกในการยกเว้นกฎผู้ป่วยในสามวันสำหรับความครอบคลุมของสถานพยาบาลที่มีทักษะ

เป็นไปได้ว่ากฎอาจถูกเปลี่ยนแปลงหรือยกเลิกทั้งหมดในอนาคตขึ้นอยู่กับแนวทางที่ CMS ใช้

ในเดือนเมษายนปี 2020 ผู้พิพากษาตัดสินว่าผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare มีสิทธิ์อุทธรณ์การเข้าพักในโรงพยาบาลที่ได้รับมอบหมายให้เป็นสถานะการสังเกตการณ์หากพวกเขาเชื่อว่าควรถูกจัดประเภทเป็นผู้ป่วยใน ก่อนปี 2020 นี่ไม่ใช่สิ่งที่คุณทำได้

กฎสองเที่ยงคืน

ในปี 2013 CMS ได้ออกคำแนะนำที่เรียกว่า "กฎสองเวลาเที่ยงคืน" ซึ่งกำหนดให้ผู้ป่วยรายใดควรเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในและอยู่ภายใต้ Medicare Part A (การรักษาในโรงพยาบาล) กฎระบุว่าหากแพทย์ที่เข้ารับการรักษาคาดว่าผู้ป่วยจะอยู่ในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลาหนึ่งอย่างน้อยสองคืนกลางคันการดูแลสามารถเรียกเก็บเงินได้ภายใต้ Medicare Part A

ในปี 2558 CMS ได้อัปเดตกฎสองเที่ยงคืนโดยจัดให้มีห้องกระดิกสำหรับแพทย์หากพวกเขาเชื่อว่าจำเป็นต้องได้รับการรักษาผู้ป่วยในแม้ว่าการเข้าพักจะไม่ครอบคลุมถึงสองคืน ในบางสถานการณ์คุณยังสามารถใช้สิทธิประโยชน์ของส่วนการแพทย์ A ได้

ฉันควรต่อสู้หรือยุติ?

หากกำหนดสถานะการสังเกตที่คุณคิดว่าไม่ถูกต้องสัญชาตญาณแรกของคุณอาจจะต่อสู้หากมีความเสี่ยงที่จะถูกปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ ถึงกระนั้นการกำหนดสถานะของคุณใหม่ก็ไม่ใช่วิธีแก้ปัญหาเสมอไป

การได้รับการแต่งตั้งให้ตัวเองเป็นผู้ป่วยในอาจดูเหมือนจะช่วยให้คุณประหยัดเงินได้หากค่าใช้จ่ายในการประกันเหรียญของคุณสูงขึ้นสำหรับการดูแลผู้ป่วยนอกแบบสังเกตการณ์ (ผู้ป่วยนอก) นอกจากนี้ยังอาจช่วยได้หากคุณใช้ Medicare และคุณจะต้องมีสถานพยาบาลที่มีทักษะหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

แต่โปรดจำไว้ว่าผู้ประกันตนด้านสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธที่จะจ่ายบิลของโรงพยาบาลหากพบว่าคุณได้รับการกำหนดสถานะผู้ป่วยในไม่ถูกต้อง หากสิ่งนี้เกิดขึ้นทั้งคุณและโรงพยาบาลจะไม่ประสบความสำเร็จในการต่อสู้กับการปฏิเสธ

ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่คุณจะต้องทำความเข้าใจว่างานมอบหมายนั้นทำอย่างไรและสิ่งที่อาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายหรือไม่ โดยทำดังนี้

• ถามว่าใช้แนวทางใดในการกำหนดสถานะการสังเกตของคุณ
• ถามว่าประเภทของการรักษาผลการทดสอบหรืออาการใดบ้างที่จะทำให้คุณมีสถานะเป็นผู้ป่วยในด้วยการวินิจฉัยเดียวกัน
• พูดคุยกับเจ้าหน้าที่จากสำนักงานเรียกเก็บเงินที่สามารถประมาณค่าใช้จ่ายที่ไม่ต้องจ่ายออกจากกระเป๋าได้ไม่ว่าคุณจะอยู่ในสถานะสังเกตการณ์หรือเป็นผู้ป่วยใน

หากคุณไม่สบายเกินกว่าที่จะทำสิ่งนี้ด้วยตัวเองเพื่อนที่ไว้ใจได้สมาชิกในครอบครัวหรือผู้สนับสนุนผู้ป่วยให้ทำเช่นนั้นในนามของคุณ

หากได้รับการปฏิเสธอันเป็นผลมาจากการมอบหมายของโรงพยาบาลโปรดจำไว้ว่าคุณมีสิทธิ์อุทธรณ์ภายใต้กฎหมาย โรงพยาบาลมักจะมีเจ้าหน้าที่ประกันหรือความช่วยเหลือทางการเงินโดยเฉพาะเพื่อช่วยเหลือคุณในเรื่องนี้ แพทย์ที่ได้รับมอบหมายจะต้องเข้าร่วมด้วย