สิ่งที่น่าประหลาดใจที่ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุม

คุณอาจไม่รู้ว่าสิ่งทั่วไปเหล่านี้ไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันสุขภาพ การพบว่าคุณต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลจำนวนมากที่คุณคิดว่าประกันสุขภาพของคุณกำลังจะจ่ายอาจเป็นเรื่องที่น่าประหลาดใจ สิ่งที่ต้องระวังมีดังนี้

ทำผิดกฎหมาย

รูปภาพที่หลากหลาย / UIG / GettyImages

ประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลที่คุณต้องทำสิ่งผิดกฎหมาย เรียกว่าการยกเว้นการกระทำที่ผิดกฎหมายหากมีนโยบายประกันสุขภาพหมายความว่าคุณจะไม่ได้รับการคุ้มครองค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่เกิดจากการเข้าร่วมในการกระทำที่ผิดกฎหมาย

เรียกเก็บเงินค่าห้องฉุกเฉิน 2,000 เหรียญเมื่อคุณเผาตัวเองให้แสงสว่างบนเตาปิ้งย่างที่ปิกนิกของครอบครัว? มันอาจจะครอบคลุม

เก็บค่าใช้จ่าย 200,000 เหรียญจากหน่วยดูแลผู้ป่วยวิกฤตหลังจากที่คุณติดโคเคนที่ปราศจากไฟ? หากนโยบายการประกันสุขภาพของคุณมีการยกเว้นการกระทำที่ผิดกฎหมายใบเรียกเก็บเงินนั้นจะมาถึงคุณ

บางรัฐ จำกัด การยกเว้นการกระทำที่ผิดกฎหมายและหลายรัฐห้ามมิให้ บริษัท ประกันดำเนินการยกเว้นความคุ้มครองโดยพิจารณาจากการที่ผู้เอาประกันภัยอยู่ภายใต้อิทธิพลของยาเสพติดและ / หรือแอลกอฮอล์คุณสามารถตรวจสอบกับแผนกประกันภัยในรัฐของคุณเพื่อดูข้อมูลเพิ่มเติมว่า บริษัท ประกัน ได้รับอนุญาตให้ปฏิเสธการรายงานข่าวในสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการกระทำที่ผิดกฎหมาย

โดยทั่วไปการยกเว้นการกระทำที่ผิดกฎหมายจะใช้กับการอ้างสิทธิ์ที่เป็นผลมาจากการกระทำที่ผิดกฎหมายโดยไม่ได้ตั้งใจ (เช่นเมาแล้วขับ) แต่กัญชาทางการแพทย์เป็นตัวอย่างของสถานการณ์ที่ไม่ได้รับการคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์เนื่องจากมีการใช้ยาเกินขนาดที่ถูกต้องตามกฎหมาย กัญชาทางการแพทย์เป็นสิ่งถูกกฎหมายในสหรัฐอเมริกาส่วนใหญ่ในปี 2020 แต่ในทางเทคนิคแล้วยังคงผิดกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง ดังนั้นจึงไม่ครอบคลุมโดยการประกันสุขภาพแม้ว่าจะกำหนดโดยแพทย์ของคุณและถูกกฎหมายในรัฐของคุณก็ตาม

การฉีดวัคซีนการเดินทาง

ถ่ายภาพก่อนวันหยุดพักผ่อนต่างประเทศที่แปลกใหม่หรือไม่? ประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายสำหรับการฉีดวัคซีนการเดินทางของคุณ แม้ว่าแผนประกันสุขภาพที่ไม่ได้รับการดูแลทั้งหมดจะครอบคลุมวัคซีนที่แนะนำเป็นประจำสำหรับการดูแลเชิงป้องกันในสหรัฐอเมริกา แต่วัคซีนสำหรับโรคเขตร้อนที่ไม่มีปัญหาในกรณีที่คุณอาศัยอยู่อาจไม่ครอบคลุมอยู่ในแผนประกันสุขภาพของคุณ

ต้องการยิงบาดทะยักเพราะคุณตัดมือทำสวนหลังบ้านหรือไม่? การเรียกเก็บเงินอาจครอบคลุมอยู่ในประกันสุขภาพของคุณ

ต้องการวัคซีนไข้เหลืองเพื่อล่องแก่งแม่น้ำอเมซอนหรือไม่? เตรียมจ่ายเองได้เลย

การอนุญาตก่อนไม่รับประกันการชำระเงินด้วยประกันสุขภาพ

รูปภาพ Morsa Images / Getty

คุณคิดว่าการได้รับอนุญาตล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันสุขภาพของคุณสำหรับการทำ MRI, CT scan หรือขั้นตอนที่มีราคาแพงหมายถึง บริษัท ประกันภัยตกลงที่จะจ่ายเงินหรือไม่? คิดใหม่.

บริษัท ประกันสุขภาพหลายแห่งต้องการการอนุมัติล่วงหน้าก่อนที่จะทำการทดสอบหรือขั้นตอนที่มีราคาแพง แต่การอนุญาตก่อนที่ได้รับการอนุมัตินั้นไม่เหมือนกับการอ้างสิทธิ์ที่ได้รับอนุมัติ นี่คือตัวอย่างของประโยคการอนุญาตก่อนหน้านี้จาก Cigna:

"การให้สิทธิ์ก่อนไม่ได้เป็นการรับประกันว่าบริการจะครอบคลุมการให้สิทธิ์ก่อนหน้าคือการกำหนดความจำเป็นทางการแพทย์และไม่ได้เป็นการรับประกันการจ่ายค่าสินไหมทดแทนการเบิกค่าสินไหมทดแทนอาจได้รับผลกระทบจากปัจจัยต่างๆรวมถึงคุณสมบัติที่เหมาะสมสถานะการเข้าร่วมและผลประโยชน์ที่ เวลาให้บริการ "

โดยทั่วไป บริษัท ประกันทั้งหมดจะมีภาษาที่คล้ายคลึงกันในการสรุปผลประโยชน์และความคุ้มครอง ในกรณีส่วนใหญ่บริการที่ได้รับอนุญาตล่วงหน้าจะสิ้นสุดลงด้วยการประกันสุขภาพของคุณแม้ว่าคุณจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนแบ่งตามข้อกำหนดของแผนของคุณก็ตาม แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าการอนุญาตล่วงหน้าไม่ใช่การรับประกันความคุ้มครองและการเรียกร้องยังคงถูกปฏิเสธหลังจากที่ส่งไปยัง บริษัท ประกัน

สถานะการรับเข้าโรงพยาบาลไม่ถูกต้อง: สถานะการสังเกตเทียบกับสถานะผู้ป่วยใน

ประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายเงินสำหรับการนอนโรงพยาบาลหากคุณเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน แต่ บริษัท ประกันของคุณคิดว่าคุณควรอยู่ในสถานะสังเกตการณ์

เมื่อคุณถูกนำตัวเข้าโรงพยาบาลคุณจะได้รับสถานะ: ผู้ป่วยในหรือการสังเกตการณ์

ในทางเทคนิคผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยนอกแม้ว่าพวกเขาจะพักค้างคืนหรืออยู่ในห้องพักในโรงพยาบาลนานกว่าเช่นเดียวกับผู้ป่วยใน โดยทั่วไปหากแพทย์ของคุณคาดว่าคุณจะอยู่ในโรงพยาบาลอย่างน้อยสองคืนการพักของคุณจะถือเป็นผู้ป่วยใน แต่คุณจะไม่รู้ว่าสถานะใดที่คุณได้รับมอบหมายเว้นแต่คุณจะถาม

สถานะการรับเข้าของคุณมีความสำคัญต่อกระเป๋าเงินของคุณมาก หาก บริษัท ประกันหรือ Medicare ของคุณพิจารณาแล้วว่าคุณควรอยู่ในสถานะสังเกตการณ์เมื่อคุณเข้ารับสถานะผู้ป่วยใน บริษัท ประกันสามารถปฏิเสธที่จะจ่ายเงินค่าโรงพยาบาลได้

ในทางกลับกันหากคุณอยู่ในสถานะการสังเกตการณ์ในขณะที่คุณอยู่ในโรงพยาบาลคุณอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนแบ่งที่มากขึ้นกว่าที่คุณเคยเป็นในผู้ป่วยใน สิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วย Medicare เนื่องจากการดูแลผู้ป่วยในในโรงพยาบาล (ครอบคลุมภายใต้ Medicare Part A) มีค่าลดหย่อนหนึ่งรายการซึ่งครอบคลุมถึง 60 วันในโรงพยาบาลในขณะที่การดูแลผู้ป่วยนอก (ครอบคลุมภายใต้ Medicare Part B) มีประกันเหรียญ 20% โดยไม่มีฝาปิด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า

ในทางกลับกันหากคุณจำเป็นต้องอยู่ในสถานพยาบาลที่มีทักษะหลังจากออกจากโรงพยาบาล Medicare จะครอบคลุมเฉพาะในกรณีที่คุณใช้เวลาอย่างน้อยสามวันในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในก่อนที่จะย้ายไปยังสถานพยาบาลที่มีทักษะ เวลาที่ใช้ในโรงพยาบาลภายใต้การสังเกตจะไม่นับรวมในวันที่โรงพยาบาลจำเป็นในการเปิดใช้งานความคุ้มครอง Medicare สำหรับสถานพยาบาลที่มีทักษะ

เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับสถานะการสังเกตแนวทางการสังเกตทำงานอย่างไรและเหตุใดจึงมีค่าใช้จ่ายมากกว่า

เนอร์สซิ่งโฮมแคร์

คิดว่าประกันสุขภาพหรือ Medicare ของคุณจะจ่ายค่าดูแลสถานพยาบาลเมื่อคุณไม่สามารถดูแลตัวเองได้หรือไม่? คิดใหม่.

ทั้ง Medicare และ บริษัท ประกันสุขภาพเอกชนไม่ต้องจ่ายเงินสำหรับการดูแลระยะยาว คุณจะต้องจ่ายค่าบ้านพักคนชราสิ่งอำนวยความสะดวกในการดำรงชีวิตที่ได้รับความช่วยเหลือหรือการดูแลสุขภาพที่บ้านด้วยตัวคุณเองหากคุณไม่มีประกันการดูแลระยะยาวหรือมีคุณสมบัติได้รับความคุ้มครองจาก Medicaid (ผู้อยู่อาศัยในบ้านพักคนชราส่วนใหญ่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid ซึ่งจ่ายค่าดูแลเมื่อบุคคลใช้ทรัพย์สินเกือบทั้งหมดหมดลง)

นี่ไม่ได้หมายความว่า Medicare และ บริษัท ประกันสุขภาพจะไม่จ่ายค่าที่พักในบ้านพักคนชรา ในความเป็นจริง Medicare อาจจ่ายค่าบริการฟื้นฟูระยะสั้นที่มีทักษะในสถานพยาบาล (สมมติว่าคุณใช้เวลาอย่างน้อยสามวันในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในก่อนที่จะถูกย้ายไปยังสถานพยาบาลที่มีทักษะ) แต่จะไม่จ่ายค่าบริการดูแลระยะยาว

ที่สำคัญคือทำไมคุณต้องการบ้านพักคนชรา หากเป้าหมายของการดูแลบ้านพักคนชราคือการพักฟื้นกล่าวอีกนัยหนึ่งคือหากคุณพยายามฟื้นทักษะคุณก็มีโอกาสฟื้นคืนชีพได้อย่างสมเหตุสมผล บริษัท ประกันสุขภาพของคุณอาจจ่ายค่าบ้านพักคนชราในช่วงเวลาสั้น ๆ ตัวอย่างเช่นคุณอาจได้รับอนุญาตให้อยู่บ้านพักคนชราหลังจากโรคหลอดเลือดสมองที่ทำให้ร่างกายอ่อนแอในขณะที่ได้รับการบำบัดทางร่างกายอาชีพและการพูดอย่างเข้มข้นเพื่อช่วยให้คุณเรียนรู้วิธียืนขึ้นจากท่านั่งป้อนอาหารตัวเองและแปรงฟัน

หากเป้าหมายของการอยู่บ้านพักคนชราคือการดูแลอย่างหมดจด (กล่าวคือการช่วยเหลือเกี่ยวกับกิจกรรมในชีวิตประจำวันแทนที่จะพยายามฟื้นทักษะที่หายไปและกลับไปบ้านของคุณเอง) การอยู่บ้านพักคนชราของคุณจะไม่อยู่ในประกันสุขภาพ

มีสองข้อยกเว้นที่น่าสังเกต Medicaid ซึ่งเป็นโครงการประกันของรัฐบาลสำหรับผู้มีรายได้น้อยครอบคลุมการดูแลบ้านพักคนชราระยะยาวสำหรับผู้มีรายได้น้อยที่ไม่มีทรัพย์สินที่จะจ่ายค่าดูแลของตนเองนอกจากนี้โครงการบ้านพักรับรองหลายแห่งยังมีตัวเลือกสำหรับบ้านพักคนชรา หรือศูนย์ดูแลผู้ป่วยในบ้านพักรับรอง แต่เนื่องจากบริการบ้านพักรับรองมีไว้สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มีอายุขัยน้อยกว่าหกเดือนคุณจึงไม่จำเป็นต้องใช้สิทธิประโยชน์นี้เป็นเวลานานหากคุณมีคุณสมบัติเหมาะสม

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงรวมถึงข้อกำหนดที่เรียกว่า CLASS Act (Community Living Assistance Services and Support program) ซึ่งจะอนุญาตให้ผู้คนลงทะเบียนในโปรแกรมสาธารณะที่จะให้ผลประโยชน์ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการดูแลระยะยาว อย่างไรก็ตามในช่วงฤดูใบไม้ร่วงของปี 2554 หนึ่งปีครึ่งหลังจากที่มีการประกาศใช้ ACA รัฐบาลได้ยกเลิกพระราชบัญญัติ CLASS ท่ามกลางความกังวลว่าจะไม่มีความสามารถทางการเงินในระยะยาว

ในขณะนี้ผู้คนมีทางเลือกสามทางสำหรับความคุ้มครองการดูแลระยะยาว: พวกเขาสามารถใช้ทรัพย์สินทั้งหมดของพวกเขา ณ จุดนั้นพวกเขาจะมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองจาก Medicaid หรือสามารถซื้อนโยบายการดูแลระยะยาวส่วนตัวหรือ พวกเขาสามารถพึ่งพาเงินทุนส่วนตัวเพื่อครอบคลุมค่าดูแลระยะยาวที่อาจเกิดขึ้นได้ อย่างไรก็ตามการใช้ประกันสุขภาพ (นอกเหนือจาก Medicaid) จะไม่ได้ผล