อาการหัวใจเต้นช้าในสนาม

ในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินก่อนโรงพยาบาลส่วนใหญ่ทั่วสหรัฐอเมริกามีสองทางเลือกสำหรับการรักษาอาการหัวใจเต้นช้าโดยตรงที่มีให้สำหรับแพทย์การเว้นระยะทางผิวหนัง (TCP) หรือการให้ atropine sulfate ทางหลอดเลือดดำ ในหลาย ๆ ระบบมีการถกเถียงกันว่าควรใช้วิธีการรักษาแบบใด นี่เป็นตัวอย่างที่ยอดเยี่ยมของวิธีการที่ยาตามหลักฐานขาดหายไประหว่างการรักษาสำหรับเงื่อนไขบางอย่างโดยอาศัยข้อมูลจำนวนมากที่สร้างขึ้นจากด้านใดด้านหนึ่งของการอภิปรายหรืออีกด้านหนึ่ง

อาการหัวใจเต้นช้า

Bradycardia (อัตราการเต้นของหัวใจช้า) มักกำหนดให้เป็นอัตราชีพจรที่น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที (BPM) เรารู้สึกกังวลเมื่อผู้ป่วยหัวใจเต้นช้ามีอาการที่อาจเกิดจากอัตราการเต้นของชีพจรช้าหรือผู้ป่วยมีอาการที่เกิดจากสิ่งเดียวกับที่เป็นสาเหตุของหัวใจเต้นช้า ไม่ว่าจะด้วยวิธีใดก็ตามผู้ป่วยมีอาการหัวใจเต้นช้า อาการที่มาพร้อมกับหัวใจเต้นช้าและถือว่ามีนัยสำคัญ ได้แก่ :

• ความดันโลหิตต่ำ (ความดันโลหิตต่ำ)
• เจ็บหน้าอก
• หายใจถี่
• เวียนหัว
• เป็นลมหมดสติ
• ความสับสน

คนบางคนโดยเฉพาะนักกีฬาที่มีความอดทนสามารถมีอัตราการเต้นของหัวใจขณะพักที่ช้ากว่า 60 BPM และในขณะที่มีอาการหัวใจเต้นช้าในทางเทคนิค แต่ก็ไม่มีอาการใด ๆ (ไม่มีอาการ)

อาการหัวใจเต้นช้าไม่เสถียรหรือมีเสถียรภาพ

อาการเหล่านี้สามารถแบ่งออกเป็นสองประเภท: ไม่คงที่ทางเลือดและความคงตัวของระบบไหลเวียนโลหิต ภาวะหัวใจขาดเลือดที่ไม่เสถียรหมายถึงผู้ที่นำไปสู่การสูญเสียเลือดและมาพร้อมกับความดันเลือดต่ำหรืออาการที่แสดงว่าสมองขาดเลือด (เวียนศีรษะเป็นลมหมดสติและสับสน) โดยปกติอาการเหล่านี้เป็นผลมาจากหัวใจเต้นช้าดังนั้นการแก้ไขภาวะหัวใจเต้นช้าอาจช่วยแก้อาการได้

อาการเจ็บหน้าอกและหายใจถี่สามารถมาพร้อมกับภาวะหัวใจเต้นช้าที่มีเสถียรภาพหรือไม่คงที่ ในภาวะหัวใจเต้นช้าไม่คงที่การขาดเลือดไหลอาจเป็นสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอกหรือหายใจลำบาก ในภาวะหัวใจเต้นช้าที่คงที่ภาวะหัวใจเต้นผิดอื่น ๆ อาจนำไปสู่ทั้งอาการและหัวใจเต้นช้า ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินบางระบบพิจารณาว่าหัวใจเต้นช้าคงที่หากมีอาการเพียงอย่างเดียวคือเจ็บหน้าอกหรือหายใจถี่ ระบบอื่นถือว่าไม่เสถียร แพทย์ควรปฏิบัติตามโปรโตคอลในพื้นที่ของตนเสมอ

บล็อก Atrioventricular (AVB)

หัวใจเต้นช้าบางส่วนอาจเป็นผลมาจากการนำที่ไม่ดีผ่านโหนด atrioventricular (AV) ซึ่งจะถ่ายโอนแรงกระตุ้นที่บอกให้หัวใจหดตัวจาก atria (ห้องบนสองห้อง) ไปยังโพรง (สองห้องล่าง) โหนด AV ให้การหยุดชั่วคราวเล็กน้อยในการนำแรงกระตุ้นเพื่อให้เวลาในการบีบเลือดออกจาก atria และเติมเต็มโพรง หลังจากหยุดชั่วคราวแรงกระตุ้นจะถูกส่งไปยัง Bundle of His และไปยังเส้นใย Purkinje ซึ่งจะทำให้โพรงหดตัวและดันเลือดเข้าสู่หลอดเลือดแดง (ชีพจร) บล็อกหัวใจ (อีกคำหนึ่งของ AVB) มีสามองศา

AVB ระดับแรกเพียงแค่เพิ่มการหยุดชั่วคราวตามธรรมชาติที่โหนด AV ควรจะสร้างขึ้น AVB ระดับแรกไม่มีผลต่ออัตราการเต้นของหัวใจมากนักหากมี อัตราในกรณีนี้ยังคงถูกกำหนดโดยโหนดไซนัสที่อยู่ในเอเทรียมด้านซ้าย บล็อกระดับแรกส่วนใหญ่ถือว่าไม่เป็นอันตราย

AVB ระดับที่สองมีสองประเภท:

1. ระดับที่สองประเภท I (หรือที่เรียกว่าWenckebach) เป็นการชะลอการนำกระแสผ่านโหนด AV ไปเรื่อย ๆ จนกว่าแรงกระตุ้นจะไม่ส่งผ่านจาก atria ไปยังโพรง เมื่อเป็นเช่นนั้นการนำไฟฟ้าจะเริ่มเร็วขึ้นและช้าลงเรื่อย ๆ อีกครั้ง หากแรงกระตุ้นที่ลดลงเกิดขึ้นบ่อยพอก็สามารถลด BPM ให้เหลือน้อยกว่า 60 ได้ตัวอย่างเช่นหากผู้ป่วยมี AVB ระดับ 1 วินาทีและการเต้นของหัวใจทุกครั้งที่สามจะไม่เกิดขึ้น แต่โหนดไซนัสส่งแรงกระตุ้น 70 ครั้งต่อนาทีอัตราชีพจรที่ได้จะเท่ากับ 46 ต่อนาที
2. ระดับที่สอง Type II ไม่ก้าวหน้าเหมือน Type I แต่ก็ยังส่งผลให้เกิดแรงกระตุ้นบางอย่างที่ไม่ดำเนินการผ่านโหนด AV และจังหวะที่ไม่ได้รับ จังหวะที่พลาดอาจเกิดขึ้นในรูปแบบหรือแบบสุ่ม ไม่ว่าจะด้วยวิธีใดก็ตามการสูญเสียจังหวะที่เพียงพอต่อนาทีอาจทำให้ชีพจรน้อยกว่า 60 BPM และถือว่าเป็นหัวใจเต้นช้า

AVB ระดับที่สาม (เรียกอีกอย่างว่า AVB สมบูรณ์หรือบล็อกหัวใจที่สมบูรณ์) เกิดขึ้นเมื่อแรงกระตุ้นดูเหมือนจะไม่ส่งผ่านโหนด AV เลย ในกรณีนี้ atria จะตีไปที่ดรัมของโหนดไซนัส แต่โพรงจะทำสิ่งนั้นเอง โพรงที่ไม่มีเครื่องกระตุ้นหัวใจที่เร็วกว่าให้ติดตามจะเอาชนะที่ไหนสักแห่งระหว่าง 20-40 BPM ซึ่งช้ามากพอที่จะถือว่าหัวใจเต้นช้า แม้จะถูกเรียกว่าบล็อกที่สมบูรณ์ในระหว่าง AVB ระดับที่สามอาจยังมีการนำบางอย่างผ่านโหนด AV หากการนำกระแสช้าเกินไปโพรงจะไม่รอดูว่ามีอะไรผ่านเข้ามาหรือไม่และจะทำงานในลักษณะเดียวกับที่เกิดขึ้นหากการนำกระแสถูกปิดกั้นอย่างสมบูรณ์ ความแตกต่างกันเล็กน้อยนี้มีความสำคัญมากเมื่อพิจารณาว่าควรลอง atropine หรือไม่สำหรับการบล็อกหัวใจที่สมบูรณ์

การรักษาอาการหัวใจเต้นช้า

ภาวะหัวใจเต้นช้าที่เสถียรได้รับการแก้ไขโดยการรักษาสาเหตุที่แท้จริงของหัวใจเต้นช้า หากเกี่ยวข้องกับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (AMI) การรักษา AMI น่าจะส่งผลดีต่อหัวใจเต้นช้า หากเกี่ยวข้องกับยาการถอดหรือปรับยาน่าจะช่วยได้

หัวใจเต้นช้าไม่คงที่ควรได้รับการรักษาโดยตรง ภาวะหัวใจเต้นช้าที่ไม่ได้รับการรักษาโดยไม่ได้รับการรักษาอาจทำให้เกิดการควบคุมไม่ได้ - การขาดการเจาะเลือดอาจส่งผลต่อการไหลเวียนของเลือดในหัวใจ การไหลเวียนของเลือดในสมองลดลงอาจทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองเวียนศีรษะหรือสับสนได้

มีสามวิธีในการรักษาภาวะหัวใจเต้นช้าที่มีอาการไม่คงที่: เพิ่มความดันโลหิต (และทำให้เลือดไหลออก) โดยการเพิ่มปริมาณของเหลวในระบบหัวใจและหลอดเลือดตีบหลอดเลือดส่วนปลายเพื่อดันเลือดไปยังอวัยวะสำคัญหรือเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ การรักษาที่ประสบความสำเร็จสูงสุดจะใช้ทั้งสามอย่างผสมผสานกัน

การให้ยาลูกกลอนของของเหลวที่ฉีดเข้าไปสามารถช่วยเพิ่มความดันโลหิตและทำให้เลือดไหลเวียนได้ดีขึ้น ยาที่แสดงความเห็นอกเห็นใจเช่นโดพามีนสามารถช่วยไล่เลือดออกจากบริเวณรอบนอกและเน้นความดันไปที่แกนกลางโดยเฉพาะสมองและหัวใจ ยา Sympathomimetic อาจช่วยเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจซึ่งเป็นวิธีการรักษาที่ตรงที่สุด ในกรณีส่วนใหญ่อัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจะมาจากการให้ atropine sulfate หรือการเว้นจังหวะในการรักษาเท่านั้น

และตอนนี้การอภิปราย

Atropine หรือ Transcutaneous Pacing

American Heart Association แนะนำให้ atropine sulfate เป็นบรรทัดแรกของการรักษาอาการหัวใจเต้นช้าไม่ว่าจะเป็นเพราะ AVB หรือไม่ก็ตาม นี่คือความแตกต่างเล็กน้อยของ heart block ที่สมบูรณ์โดยทั่วไปคิดว่าในขณะที่ atropine ปรับปรุงการนำผ่านโหนด AV แต่จะไม่ทำอะไรเลยสำหรับบล็อกหัวใจที่สมบูรณ์อย่างแท้จริง

ถูกต้องเกี่ยวกับเวลาที่การเว้นจังหวะชั่วคราว (ความสามารถในการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจไฟฟ้าชั่วคราวภายนอกโดยใช้แผ่นกาวที่หน้าอกและ / หรือด้านหลัง) มีให้สำหรับแพทย์ในสนามการใช้ atropine เริ่มถูกท้าทาย มีสาเหตุหลายประการ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ atropine เพิ่มการใช้ออกซิเจนในกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งอาจทำให้ AMI แย่ลง สาเหตุที่พบบ่อยอันดับสองคือ atropine ไม่ส่งผลต่อการบล็อกการเต้นของหัวใจโดยสิ้นเชิง

อย่างไรก็ตามเหตุผลเหล่านี้ไม่ได้ขึ้นอยู่กับการตรวจสอบข้อเท็จจริง ไม่มีหลักฐานที่ตีพิมพ์ว่า atropine เมื่อใช้สำหรับอาการหัวใจเต้นช้าลงทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตายแย่ลง นอกจากนี้ AVB ที่สมบูรณ์ยังเป็นภาวะที่หายากมากซึ่งค่อนข้างง่ายในการระบุผ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แม้ว่า AVB ระดับที่สามจะระบุไม่ถูกต้องหรือไม่ชัดเจนและมีการให้ atropine แต่ที่เลวร้ายที่สุดจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจและที่ดีที่สุดก็จะมีการปรับปรุงบางอย่าง

ความไม่เต็มใจที่จะใช้ atropine นั้นแย่ลงเนื่องจากความเชื่อที่ว่าการเว้นระยะห่างของผิวหนังนั้นง่ายต่อการใช้ในสถานที่ก่อนโรงพยาบาลและเป็นการรักษาที่ไม่เป็นอันตรายและมีผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อย ในทางปฏิบัติแพทย์มักจะนำ TCP ไปใช้อย่างไม่ถูกต้องและผู้ป่วยก็ไม่ได้ผลลัพธ์ที่เป็นบวกเสมอไปแม้ว่าแพทย์จะเชื่อว่าเครื่องกระตุ้นหัวใจเป็น "การจับ" (ส่งผลให้เกิดการหดตัวของกระเป๋าหน้าท้องและการเต้นของชีพจรสำหรับทุกแรงกระตุ้นที่ก้าวเดิน) การใช้ TCP เป็นทักษะที่มีความคมชัดสูงและมีความถี่ต่ำซึ่งมีโอกาสที่สำคัญสำหรับการใช้งานที่ไม่เหมาะสม

บรรทัดล่าง

ในสาขาบริการทางการแพทย์ฉุกเฉินที่ช่วยในการจำการอภิปรายนี้มักจะอ้างว่าควรใช้เอดิสัน (ไฟฟ้า) หรือยา (atropine) ในการรักษาภาวะหัวใจเต้นช้าที่ไม่เสถียร การอภิปรายที่คล้ายกันโดยไม่มีส่วนของการอภิปรายมีอยู่ว่าจะใช้เอดิสันหรือยาสำหรับอิศวรที่ไม่เสถียร

สิ่งที่ดีที่สุดที่ต้องจำคือปฏิบัติตาม American Heart Association และลองใช้ atropine หลักฐานบ่งชี้ว่าจะไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย หาก atropine กำลังทำงานก็มักจะใช้งานได้ภายในไม่กี่นาทีของการบริหาร หากสองปริมาณและสองนาทีต่อมา atropine ยังไม่ได้ทำตามเคล็ดลับก็ถึงเวลาที่จะไปยัง TCP