การเข้าถึงเวชระเบียนของผู้ป่วยถูกกำหนดให้เป็นข้อบังคับ

รูปภาพ Westend61 / Getty

ประเด็นที่สำคัญ

• ตั้งแต่เดือนเมษายน 2564 รัฐบาลสหรัฐอเมริกาจะกำหนดให้องค์กรด้านสุขภาพแบ่งปันเวชระเบียนกับผู้ป่วยทางอิเล็กทรอนิกส์โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
• เมื่อคำสั่งมีผลบังคับใช้ผู้ป่วยจะสามารถดูบันทึกของแพทย์และข้อมูลอื่น ๆ ในเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ได้

ในไม่ช้าการอ่านบันทึกของแพทย์จากการไปครั้งล่าสุดของคุณจะง่ายขึ้นด้วยมาตรการที่ช่วยปรับปรุงความโปร่งใสในการบันทึกของผู้ป่วย ตั้งแต่เดือนเมษายน 2564 การปฏิบัติทางการแพทย์ทั้งหมดจะต้องให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงเวชระเบียนได้ฟรี แนวคิดของการแบ่งปันบันทึกทางการแพทย์เรียกว่า OpenNotes

ภายใต้พระราชบัญญัติการรักษาในศตวรรษที่ 21 ผู้บริโภคจะสามารถอ่านบันทึกย่อที่สรุปเกี่ยวกับการเยี่ยมชมสำนักงานของแพทย์รวมทั้งดูผลการทดสอบทางอิเล็กทรอนิกส์ได้

ในอดีตการเข้าถึงบันทึกของแพทย์อาจต้องใช้เวลารอและค่าธรรมเนียมนาน พระราชบัญญัติความสามารถในการพกพาและความรับผิดชอบของการประกันสุขภาพ (HIPAA) ทำให้การตรวจสอบเวชระเบียนถูกกฎหมาย แต่ไม่ได้รับประกันการเข้าถึงทางอิเล็กทรอนิกส์

องค์กรด้านการดูแลสุขภาพมากกว่า 250 แห่งในสหรัฐอเมริกา (รวมถึงสถานที่หลายแห่งในระบบเดียว) กำลังแชร์บันทึกย่อกับผู้ป่วยแบบดิจิทัลอยู่แล้ว

OpenNotes คืออะไร?

ด้วย OpenNotes แพทย์จะแบ่งปันบันทึกของพวกเขากับผู้ป่วยผ่านบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) การปฏิบัติและโรงพยาบาลใช้ซอฟต์แวร์หลายชนิดสำหรับ EHR เช่น MyChart เมื่อมาตรการความโปร่งใสทางการแพทย์ที่ได้รับคำสั่งมีผลบังคับใช้ผู้ป่วยจะสามารถเข้าสู่ระบบและดูบันทึกย่อของพวกเขาได้

คำสั่งดังกล่าวคาดว่าจะเริ่มในวันที่ 2 พฤศจิกายน 2020 แต่ท่ามกลางการระบาดใหญ่ของ COVID-19 กำหนดเวลาขยายไปถึงวันที่ 5 เมษายน 2564

บันทึกของแพทย์จะรวมถึงการให้คำปรึกษาการถ่ายภาพและการค้นพบในห้องปฏิบัติการประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยผลการตรวจร่างกายและเอกสารจากขั้นตอนต่างๆ

Cait DesRoches ผู้อำนวยการบริหารของ OpenNotes (กลุ่มที่สนับสนุนการเข้าถึงบันทึกย่อของผู้ป่วย) อธิบายว่าผู้ป่วยจะมีสองวิธีในการรับบันทึก องค์กรจะใส่บันทึกย่อบนพอร์ทัลโดยอัตโนมัติหรือผู้ป่วยสามารถขอให้เพิ่มบันทึกย่อนั้นในพอร์ทัลได้

“ บันทึกนี้เต็มไปด้วยข้อมูลที่ดีเยี่ยมสำหรับผู้ป่วย” DesRoches กล่าวกับ Verywell การดูบันทึกย่อสามารถช่วยให้ผู้ป่วยระลึกถึงสิ่งที่พวกเขาพูดคุยกับแพทย์ในระหว่างการเยี่ยมชมและเตือนให้พวกเขาทราบถึงสิ่งที่ควรทำหลังการนัดหมาย

“ ความหวังของฉันคือองค์กรต่างๆจะนำสิ่งนี้ไปใช้อย่างมีประสิทธิภาพจริงๆ” DesRoches กล่าว “ นั่นคือช่วงเวลาที่ระบบสุขภาพจะไปถึงที่ที่พวกเขาเห็นประโยชน์

สิ่งนี้หมายถึงอะไรสำหรับคุณ

ความสามารถในการดูบันทึกในพอร์ทัลอิเล็กทรอนิกส์ยังช่วยให้ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมั่นใจได้ว่าบันทึกทางการแพทย์ของพวกเขาถูกต้อง ก่อนที่คำสั่งดังกล่าวจะมีผลบังคับใช้ในเดือนเมษายน 2564 ให้ปรึกษาแพทย์ของคุณเกี่ยวกับวิธีที่คุณจะสามารถเข้าถึงประวัติการรักษาของคุณได้

ข้อเสียของการแบ่งปันข้อมูล

ความสามารถในการดูเอกสารจากการดูแลทางการแพทย์ดูเหมือนเป็นโอกาสที่ดีสำหรับผู้ป่วย แต่บางคนกังวลว่าอาจสร้างความสับสนได้ สำหรับแพทย์อาจมีภาระงานเพิ่มขึ้นเช่นกันเนื่องจากอาจต้องตอบคำถามที่เกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยเห็นและถาม - สิ่งที่อยู่ในบันทึกของพวกเขา

UC San Diego Health เปิดตัวโครงการนำร่องโดยใช้ OpenNotes สำหรับผู้ป่วยระดับปฐมภูมิในปี 2018 Marlene Millen, MD, ศาสตราจารย์และแพทย์ใน UC San Diego Health กล่าวกับ MedicalXpress ว่าเธอไม่เห็นการสอบถามจากผู้ป่วยเพิ่มขึ้นเมื่อบันทึกของพวกเขาเป็น ใช้ได้

สิ่งที่ต้องรู้เกี่ยวกับบันทึกของแพทย์

มีบางกรณีที่แพทย์ไม่ต้องแบ่งปันบันทึกทางการแพทย์กับผู้ป่วย สถานการณ์เหล่านี้แตกต่างกันไปตามแต่ละรัฐเนื่องจากกฎหมายความเป็นส่วนตัวแตกต่างกันไป

แพทย์สามารถระงับบันทึกทางการแพทย์ได้หากพวกเขาคิดว่าการเปิดเผยข้อมูลจะนำไปสู่การทำร้ายร่างกายเช่นในกรณีของความรุนแรงของคู่นอนหรือการล่วงละเมิดเด็ก

ผู้ให้บริการไม่จำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับการวินิจฉัยบางอย่างที่ถือว่าได้รับการคุ้มครองและจะไม่มีการแบ่งปันเอกสารจิตบำบัด อย่างไรก็ตามบริการด้านสุขภาพจิตอื่น ๆ นอกเหนือจากการบำบัดด้วยการพูดคุยเช่นการพูดคุยกับแพทย์ดูแลหลักเกี่ยวกับภาวะซึมเศร้าจะรวมอยู่ในบันทึกย่อ

DesRoches อธิบายว่าผู้ปกครองสามารถดูบันทึกการเข้าพบแพทย์ของวัยรุ่นได้โดยขึ้นอยู่กับรัฐที่คุณอาศัยอยู่ ผู้ปกครองอาจไม่สามารถเข้าถึงได้เมื่อวัยรุ่นถึงวัยที่กำหนดโดยขึ้นอยู่กับรัฐ อย่างไรก็ตามกฎดังกล่าวไม่ได้มีผลเหนือกฎหมายของรัฐเกี่ยวกับความเป็นส่วนตัวสำหรับวัยรุ่น

การประเมิน OpenNotes

OpenNotes.org รายงานว่าการอ่านบันทึกของแพทย์เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยในหลาย ๆ ด้านและอาจนำไปสู่ผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ดีขึ้น ตาม OpenNotes ผู้ป่วยที่สามารถตรวจสอบบันทึกของแพทย์ได้:

• เตรียมพร้อมมากขึ้นสำหรับการเยี่ยมชมกับผู้ให้บริการของพวกเขา
• สามารถระลึกถึงแผนการดูแลและปฏิบัติตามการรักษารวมถึงสูตรยา
• รู้สึกว่าสามารถควบคุมการดูแลของพวกเขาได้มากขึ้น
• มีความสัมพันธ์ที่ดีขึ้นกับแพทย์ของพวกเขา
• มีความเข้าใจเกี่ยวกับสุขภาพและสภาวะทางการแพทย์ของตนเองมากขึ้น
• ดูแลตัวเองให้ดีขึ้น

การศึกษาหลายชิ้นได้ประเมิน OpenNotes การศึกษาที่ตีพิมพ์ในวารสารBMJ เปิดในเดือนกันยายน 2020 พบว่าความโปร่งใสทางการแพทย์เป็นสิทธิที่ผู้คนในประเทศต่างๆมองว่าอยู่ในเกณฑ์ดีเช่นแคนาดาออสเตรเลียญี่ปุ่นชิลีสวีเดนและสหรัฐอเมริกา

การศึกษาอื่นที่ตีพิมพ์ในวารสารอายุรศาสตร์ทั่วไปในเดือนกรกฎาคม 2020 พบว่าโดยทั่วไปผู้ป่วยเข้าใจบันทึกของแพทย์และข้อมูลในบันทึกของพวกเขาถูกต้องอย่างไรก็ตามมีความแตกต่างที่น่าสังเกตหลายประการและผู้เข้าร่วมในการศึกษามีข้อเสนอแนะในการปรับปรุงคุณภาพการเข้าถึง

นักวิจัยพบว่าหากผู้ป่วยไม่เข้าใจบันทึกหรือพบข้อมูลที่ไม่ถูกต้องในบันทึกของพวกเขาพวกเขามีความมั่นใจในตัวแพทย์น้อยลง

ตามรายงานในตัวเร่งปฏิกิริยา NEJMความสามารถในการแลกเปลี่ยนข้อมูลรวมถึงการขอข้อมูลจากผู้ป่วยก่อนการเยี่ยมเป็นเครื่องมือสำคัญในช่วงการระบาดของ COVID-19 นอกเหนือจากการแบ่งปันบันทึกกับผู้ป่วยหลังการเยี่ยมแพทย์ยังสามารถส่งแบบสอบถามก่อนการเยี่ยมให้กับผู้ป่วยได้ ที่ช่วยให้พวกเขารวบรวมรายละเอียดเพิ่มเติมก่อนการเยี่ยมชม

ตัวอย่างเช่นเราสงสัยว่าผู้ป่วยและคู่ค้าด้านการดูแลอาจจำการเผชิญหน้ากับ telemedicine ได้น้อยกว่าที่เคยทำหลังจากการเยี่ยมชมสำนักงานแบบตัวต่อตัว "ผู้เขียนตั้งข้อสังเกต" ด้วยเหตุนี้พวกเขาจึงอาจหันมาอ่าน OpenNotes ของตนบ่อยขึ้น ออนไลน์ "

นักวิจัยสรุปว่าเมื่อมีกลไกที่เป็นมิตรกับผู้ป่วยและแพทย์สำหรับการแบ่งปันบันทึกแล้ว "การเชิญผู้ป่วยให้มีส่วนร่วมโดยตรงกับบันทึกของพวกเขาจะช่วยสนับสนุนการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและช่วยให้กระบวนการทำงานของแพทย์"

ข้อดีและข้อเสีย

Wayne Brackin ซีอีโอของ Kidz Medical Services บอกกับ Verywell ว่า“ ยุติธรรมและสมเหตุสมผล” ที่จะคาดหวังว่าผู้ป่วยจะสามารถเข้าถึงบันทึกของแพทย์ได้ อย่างไรก็ตาม Brackin มีความกังวลว่าแพทย์สามารถ "กลั่นกรองคำอธิบายของพวกเขาในลักษณะที่อาจส่งผลต่อการดูแล" หากพวกเขารู้ว่าผู้ป่วยหรือครอบครัวจะสามารถเข้าถึงบันทึกได้

Wayne Brackin

หากต้องการให้คนธรรมดามีคำศัพท์ที่ จำกัด มากขึ้นหรือผู้ที่มีภาษาอังกฤษเป็นภาษาที่สองให้อ่านบันทึกโดยแยกออกจากกันอาจทำให้เกิดความเข้าใจผิดได้

“ สิ่งนี้อาจมีความอ่อนไหวเป็นพิเศษกับปัญหาสุขภาพด้านพฤติกรรม” แบร็กกิ้นกล่าวเสริมว่าล่ามทางการแพทย์ประเภทต่างๆสามารถช่วยหลีกเลี่ยงความเข้าใจผิดในระหว่างการตรวจสอบบันทึกเบื้องต้นภาษาคำย่อและคำศัพท์ในบันทึกของแพทย์อาจเป็นเรื่องยากสำหรับเพื่อนร่วมงานทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝน ตีความนับประสาคนไข้.

“ การมีคนธรรมดาที่มีคำศัพท์ที่ จำกัด มากขึ้นหรือผู้ที่ใช้ภาษาอังกฤษเป็นภาษาที่สองให้อ่านบันทึกโดยแยกจากกันอาจทำให้เกิดความเข้าใจผิดได้” แบร็กกิ้นกล่าว

Suzanne Leveille, RN, PhD, ศาสตราจารย์ด้านการพยาบาลที่มหาวิทยาลัยแมสซาชูเซตส์และสมาชิกของทีม OpenNotes.org บอก Verywell ว่าโดยทั่วไปผู้ป่วยมีความกระตือรือร้นในการเข้าถึงบันทึกการเยี่ยมชมสำนักงานของตนทางออนไลน์ แต่ในตอนแรกผู้ให้บริการหลายรายแสดงความกังวลว่าการให้ การเข้าถึงบันทึกของผู้ป่วยอาจทำให้เกิดความกังวลมากกว่าผลประโยชน์

"การสำรวจขนาดใหญ่ของเราในระบบสุขภาพไม่ได้แสดงให้เห็นว่าเป็นกรณีนี้ผู้ป่วยจำนวนน้อยรายที่รายงานว่าพวกเขารู้สึกกังวลหรือสับสนจากการอ่านบันทึกของพวกเขา" Leveille ผู้ซึ่งเป็นผู้เขียนการศึกษาของ OpenNotes กล่าวด้วย "เป็นที่น่าพอใจอย่างยิ่งที่ผู้ป่วยรายงานว่าพวกเขาได้รับประโยชน์จากการอ่านบันทึกเช่นการดูแลสุขภาพรู้สึกว่าสามารถควบคุมการดูแลได้และจดจำแผนการดูแลของตนเองได้"

แม้ว่าความกังวลเกี่ยวกับความเข้าใจผิดจะไม่ได้รับการรับรอง แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่รายงานว่าพวกเขาสามารถเข้าใจบันทึกย่อของตนและได้รับประโยชน์จากการดู ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถมองเห็นและแก้ไขข้อผิดพลาดได้พวกเขาไม่เพียงแค่มีอำนาจมากขึ้นเท่านั้น แต่ยังปลอดภัยกว่าด้วย

"บันทึกที่เปิดอยู่สามารถปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วยได้" Leveille กล่าว "ประมาณ 20% ของผู้ป่วยรับข้อผิดพลาดในบันทึกและบางรายรายงานข้อผิดพลาดดังกล่าวไปยังผู้ให้บริการของตน"