HMO, PPO, EPO, POS - คุณควรเลือกแผนใด

ในการเลือกประกันสุขภาพที่ดีที่สุดสำหรับคุณและครอบครัวคุณต้องเข้าใจความแตกต่างระหว่างแผนสุขภาพ HMO, PPO, EPO และ POS คำเหล่านี้เป็นคำย่อสำหรับแผนการดูแลที่มีการจัดการประเภทต่างๆที่มีอยู่ในพื้นที่ส่วนใหญ่

รูปภาพ LWA / Dann Tardif / Getty

ภาพรวม

เริ่มต้นด้วยคำจำกัดความพื้นฐานของประเภทของแผนสุขภาพ

องค์การบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO)

HMO ต้องการการอ้างอิงจากผู้ให้บริการดูแลหลัก (PCP) และจะไม่จ่ายเงินสำหรับการดูแลที่ได้รับนอกเครือข่ายยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน แต่มักจะมีเบี้ยประกันรายเดือนต่ำกว่าแผนที่ให้ผลประโยชน์ที่คล้ายคลึงกัน แต่มีข้อ จำกัด ด้านเครือข่ายน้อยกว่า

HMO ที่นายจ้างนำเสนอมักจะมีข้อกำหนดในการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำกว่า (เช่นหักลดหย่อน copays และค่าใช้จ่ายสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋า) มากกว่าตัวเลือก PPO ที่นายจ้างรายเดียวกันเสนอแม้ว่า HMO ที่ขายในตลาดประกันภัยแต่ละแห่งมักจะไม่มี ต้นทุนกระเป๋าที่สูงพอ ๆ กับ PPO ที่มีอยู่

องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO)

PPO มีชื่อนั้นเพราะพวกเขามีเครือข่ายผู้ให้บริการชอบ ที่คุณใช้ แต่จะยังคงจ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย เนื่องจากมีข้อ จำกัด น้อยกว่าแผนประเภทอื่น ๆ ส่วนใหญ่พวกเขามักจะมีเบี้ยประกันรายเดือนที่สูงกว่าและบางครั้งก็ต้องการการแบ่งปันต้นทุนที่สูงขึ้น

PPOs สูญเสียความนิยมในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเนื่องจากแผนด้านสุขภาพลดขนาดเครือข่ายผู้ให้บริการและเปลี่ยนไปใช้ EPO และ HMO มากขึ้นเพื่อพยายามควบคุมค่าใช้จ่าย PPO ยังคงเป็นแผนสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนมากที่สุด

แต่ในบางรัฐ PPO ได้หายไปโดยสิ้นเชิงในตลาดประกันภัยแต่ละแห่ง (ประกันภัยส่วนบุคคลเป็นแบบที่คุณซื้อด้วยตัวเองรวมถึงผ่านการแลกเปลี่ยนในรัฐของคุณเมื่อเทียบกับการได้รับจากนายจ้าง)

องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO)

EPO ได้ชื่อนั้นเพราะมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่ใช้โดยเฉพาะ. คุณต้องยึดติดกับผู้ให้บริการในรายชื่อนั้นไม่เช่นนั้น EPO จะไม่จ่ายเงิน อย่างไรก็ตามโดยทั่วไป EPO จะไม่ทำให้คุณได้รับการส่งต่อจากแพทย์ปฐมภูมิเพื่อไปพบผู้เชี่ยวชาญคิดว่า EPO คล้ายกับ PPO แต่ไม่มีความครอบคลุมสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

จุดบริการ (POS)

แผน POS มีลักษณะคล้าย HMO แต่มีข้อ จำกัด น้อยกว่าในกรณีที่คุณได้รับอนุญาตให้ดูแลนอกเครือข่ายเช่นเดียวกับที่คุณทำกับ PPO เช่นเดียวกับ HMO แผน POS จำนวนมากกำหนดให้คุณต้องมีการอ้างอิง PCP สำหรับ ทั้งหมดดูแลไม่ว่าจะอยู่ในหรือนอกเครือข่าย

แผนการชดใช้ค่าเสียหาย

สำหรับการอ้างอิงแผนการดูแลที่ไม่มีการจัดการเรียกว่าแผนการชดใช้ค่าเสียหาย แผนสุขภาพเหล่านี้ไม่มีเครือข่ายผู้ให้บริการและเพียงแค่คืนเงินส่วนหนึ่งของค่าบริการทางการแพทย์ที่ครอบคลุม

แผนการชดใช้ค่าเสียหาย (หรือที่เรียกว่าแผนทั่วไป) ไม่ได้รับความนิยมในช่วงสองสามทศวรรษที่ผ่านมาและหาได้ยากมาก (น้อยกว่า 1% ของพนักงานในสหรัฐอเมริกาที่มีประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนมีแผนการชดใช้ค่าเสียหายในปี 2562) แผนการชดใช้ค่าเสียหายทางทันตกรรมยังคงอยู่ ค่อนข้างธรรมดา แต่แผนทางการแพทย์ที่สำคัญทางการค้าเกือบทั้งหมดใช้การดูแลที่มีการจัดการ

แผนการชดใช้ค่าเสียหายทางการแพทย์ถือเป็นผลประโยชน์ที่ได้รับยกเว้นภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงและไม่อยู่ภายใต้ข้อบังคับ ความคุ้มครองภายใต้แผนการชดใช้คงไม่ถือเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น

โปรดทราบว่าตัวย่อที่ใช้บ่อยอีกตัวหนึ่งคือ HSA ไม่ได้อ้างถึงประเภทของการดูแลที่มีการจัดการ HSA ย่อมาจากบัญชีออมทรัพย์เพื่อสุขภาพและแผนที่ผ่านการรับรองจาก HSA อาจเป็นแผน HMOs, PPOs, EPOs หรือ POS แผนที่ผ่านการรับรอง HSA ต้องเป็นไปตามข้อกำหนดการออกแบบแผนเฉพาะที่กำหนดโดย IRS แต่ไม่ได้ถูก จำกัด ในแง่ของประเภทของการดูแลที่มีการจัดการที่พวกเขาใช้

ในการเลือกแผนสุขภาพที่ดีที่สุดสำหรับสถานการณ์ของคุณคุณต้องเข้าใจวิธีการที่สำคัญหกประการของแผนสุขภาพที่แตกต่างกันและวิธีการเหล่านี้จะส่งผลต่อคุณอย่างไร จากนั้นคุณต้องเรียนรู้ว่า HMOs, PPOs, EPOs และ POS วางแผนการทำงานแต่ละอย่างอย่างไรในแง่ของจุดเปรียบเทียบทั้งหก

จุดที่แตกต่าง

วิธีพื้นฐานหกประการของแผน HMOs, PPOs, EPOs และ POS ที่แตกต่างกัน ได้แก่ :

• ไม่ว่าคุณจะต้องมีแพทย์ดูแลหลัก (PCP) หรือไม่
• ไม่ว่าคุณจะต้องมีการอ้างอิงเพื่อพบผู้เชี่ยวชาญหรือรับบริการอื่น ๆ หรือไม่
• คุณต้องมีบริการด้านการดูแลสุขภาพที่ได้รับอนุญาตล่วงหน้าหรือไม่
• แผนสุขภาพจะจ่ายสำหรับการดูแลที่คุณได้รับนอกเครือข่ายผู้ให้บริการหรือไม่
• ส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายที่คุณต้องรับผิดชอบจ่ายเมื่อใช้ประกันสุขภาพ
• ไม่ว่าคุณจะต้องยื่นเคลมประกันและทำเอกสารหรือไม่

ภายในหมวดหมู่เหล่านี้มีแนวโน้มทั่วไปที่มักจะนำไปใช้กับ HMOs, PPOs และอื่น ๆ ซึ่งมีการอธิบายรายละเอียดเพิ่มเติมด้านล่าง แต่ไม่มีกฎที่ยากและรวดเร็วและเส้นแบ่งระหว่างแผนการดูแลที่มีการจัดการประเภทต่างๆอาจเบลอได้ไม่น้อย

เปรียบเทียบแผนอย่างไร

กฎข้อบังคับด้านการประกันสุขภาพแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐและบางครั้งแผนจะไม่ยึดติดกับการออกแบบแผนโดยทั่วไปอย่างเคร่งครัด ใช้ตารางนี้เป็นแนวทางทั่วไป แต่อ่านรายละเอียดในสรุปผลประโยชน์และความครอบคลุมสำหรับแต่ละแผนที่คุณกำลังพิจารณาก่อนลงทะเบียน ด้วยวิธีนี้คุณจะรู้ได้อย่างแน่นอนว่าแต่ละแผนคาดหวังอะไรจากคุณและคาดหวังอะไรจากแผนนั้น

ต้องใช้ PCP

ต้องมีการอ้างอิง

ต้องมีการอนุญาตล่วงหน้าจ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายการแบ่งปันต้นทุนคุณต้องยื่นเอกสารอ้างสิทธิ์หรือไม่?HMOใช่ใช่หากจำเป็น PCP จะทำเพื่อผู้ป่วยไม่โดยปกติจะต่ำกว่าไม่POSใช่ใช่ไม่ปกติ หากจำเป็น PCP น่าจะทำได้ การดูแลนอกเครือข่ายอาจมีกฎที่แตกต่างกันใช่ แต่ต้องมีการอ้างอิง PCPโดยทั่วไปจะต่ำกว่าในเครือข่ายสูงกว่าสำหรับนอกเครือข่ายสำหรับการอ้างสิทธิ์นอกเครือข่ายเท่านั้นสพปไม่มักจะไม่ใช่ไม่โดยปกติจะต่ำกว่าไม่ปภไม่ไม่ใช่ใช่โดยทั่วไปจะสูงกว่าโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

สำหรับการอ้างสิทธิ์นอกเครือข่ายเท่านั้น

ความต้องการของแพทย์

ประกันสุขภาพบางประเภทคุณต้องมีแพทย์ดูแลหลัก ในแผนสุขภาพเหล่านี้บทบาทของ PCP มีความสำคัญมากที่แผนจะกำหนด PCP ให้กับคุณหากคุณไม่ได้เลือกอย่างรวดเร็วจากรายการแผน แผน HMO และ POS ต้องใช้ PCP

ในแผนเหล่านี้ PCP เป็นแพทย์หลักของคุณที่ประสานงานบริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ทั้งหมดของคุณ ตัวอย่างเช่น PCP ของคุณประสานบริการที่คุณต้องการเช่นกายภาพบำบัดหรือออกซิเจนที่บ้าน เขาหรือเธอยังประสานงานการดูแลที่คุณได้รับจากผู้เชี่ยวชาญ

PPO ไม่ต้องการให้คุณมี PCP ในกรณีส่วนใหญ่ EPO ไม่จำเป็นต้องใช้ PCP แต่บางคนก็ทำ (นี่คือตัวอย่างของ EPO ที่ Cigna นำเสนอในโคโลราโดซึ่งต้องใช้ PCP และการอ้างอิงจาก PCP สำหรับบริการพิเศษ)

เนื่องจาก PCP ของคุณเป็นผู้ตัดสินใจว่าคุณจำเป็นต้องพบผู้เชี่ยวชาญหรือมีบริการหรือการทดสอบด้านการดูแลสุขภาพประเภทใดประเภทหนึ่งหรือไม่ในแผนเหล่านี้ PCP ของคุณจะทำหน้าที่เป็นผู้เฝ้าประตูควบคุมการเข้าถึงบริการดูแลสุขภาพเฉพาะทางของคุณ

ในแผนที่ไม่มีข้อกำหนด PCP การเข้าถึงบริการพิเศษอาจไม่ยุ่งยาก แต่คุณมีความรับผิดชอบมากขึ้นในการประสานงานการดูแลของคุณ แผน EPO และ PPO โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องมี PCP แต่ตามที่ระบุไว้ข้างต้นมีข้อยกเว้น

ข้อกำหนดการอ้างอิง

โดยทั่วไปแผนสุขภาพที่กำหนดให้คุณต้องมี PCP ยังกำหนดให้คุณต้องมีการอ้างอิงจาก PCP ของคุณก่อนที่คุณจะพบผู้เชี่ยวชาญหรือรับบริการด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่ฉุกเฉินประเภทอื่น ๆ

การกำหนดให้มีการอ้างอิงเป็นวิธีการของ บริษัท ประกันสุขภาพในการตรวจสอบค่าใช้จ่ายโดยตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณจำเป็นต้องพบผู้เชี่ยวชาญคนนั้นจริงๆหรือได้รับบริการหรือการทดสอบที่มีราคาแพงนั้น

ข้อเสียของข้อกำหนดนี้รวมถึงความล่าช้าในการพบผู้เชี่ยวชาญและความเป็นไปได้ที่จะไม่เห็นด้วยกับ PCP ของคุณว่าคุณจำเป็นต้องพบผู้เชี่ยวชาญหรือไม่ นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมเนื่องจาก copay ที่จำเป็นสำหรับการเยี่ยมชม PCP และการเยี่ยมชมผู้เชี่ยวชาญ

ประโยชน์ของข้อกำหนดนี้รวมถึงการรับรองว่าคุณจะได้พบผู้เชี่ยวชาญที่ถูกต้องและประสานงานผู้เชี่ยวชาญในการดูแลของคุณ หากคุณมีผู้เชี่ยวชาญจำนวนมาก PCP ของคุณจะทราบดีว่าผู้เชี่ยวชาญแต่ละคนทำอะไรให้คุณและตรวจสอบให้แน่ใจว่าการรักษาเฉพาะทางไม่ขัดแย้งกัน

แม้ว่าแผน HMO และ POS จะมีข้อกำหนดในการอ้างอิงตามปกติ แต่แผนการดูแลที่มีการจัดการบางอย่างที่จำเป็นต้องมีการอ้างอิง PCP แบบดั้งเดิมได้เปลี่ยนไปใช้รูปแบบ "การเข้าถึงแบบเปิด" ที่ช่วยให้สมาชิกเห็นผู้เชี่ยวชาญภายในเครือข่ายของแผนโดยไม่ต้องมีการอ้างอิง

และอย่างที่เราเห็นข้างต้นแผน EPO บางแผนต้องการการอ้างอิงแม้ว่านั่นจะไม่ใช่บรรทัดฐานสำหรับแผนประเภทนั้นก็ตาม ดังนั้นแม้ว่าจะมีลักษณะทั่วไปเกี่ยวกับแผนการดูแลที่มีการจัดการ แต่ก็ไม่มีสิ่งใดทดแทนการอ่านแบบละเอียดในแผนของคุณเองหรือแผนการที่คุณกำลังพิจารณา

การอนุญาตล่วงหน้า

ข้อกำหนดการอนุญาตล่วงหน้าหรือการอนุญาตล่วงหน้าหมายความว่า บริษัท ประกันสุขภาพต้องการให้คุณได้รับอนุญาตจากพวกเขาสำหรับบริการด้านการดูแลสุขภาพบางประเภทก่อนที่คุณจะได้รับอนุญาตให้รับการดูแลนั้นหากคุณไม่ได้รับการอนุญาตล่วงหน้าแผนสุขภาพอาจปฏิเสธที่จะจ่ายค่าบริการ

แผนสุขภาพจะตรวจสอบค่าใช้จ่ายโดยตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณต้องการบริการที่คุณจะได้รับจริงๆ ในแผนการที่กำหนดให้คุณต้องมี PCP แพทย์นั้นมีหน้าที่หลักในการตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณต้องการบริการที่คุณได้รับจริงๆ

แผนที่ไม่ต้องใช้ PCP (รวมถึง EPO และแผน PPO ส่วนใหญ่) ใช้การอนุญาตล่วงหน้าเป็นกลไกในการบรรลุเป้าหมายเดียวกันแผนสุขภาพจ่ายเฉพาะการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์เท่านั้น

แผนจะแตกต่างกันไปตามประเภทของบริการที่ต้องได้รับการอนุญาตล่วงหน้า แต่โดยทั่วไปแล้วแทบจะกำหนดให้การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและการผ่าตัดที่ไม่ใช่กรณีฉุกเฉินต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้า

หลายคนต้องการการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับสิ่งต่างๆเช่นการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) หรือการสแกนด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ราคาแพงและอุปกรณ์ทางการแพทย์เช่นออกซิเจนที่บ้านและเตียงในโรงพยาบาล

หากมีข้อสงสัยให้โทรติดต่อ บริษัท ประกันของคุณก่อนที่คุณจะกำหนดขั้นตอนทางการแพทย์เพื่อดูว่าจำเป็นต้องมีการอนุมัติล่วงหน้าหรือไม่

บางครั้งการอนุญาตล่วงหน้าจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและคุณจะได้รับอนุญาตก่อนที่คุณจะออกจากสำนักงานแพทย์ด้วยซ้ำ บ่อยขึ้นใช้เวลาสองสามวัน ในบางกรณีอาจใช้เวลาหลายสัปดาห์

การดูแลนอกเครือข่าย

แผน HMOs, PPOs, EPOs และ POS ล้วนมีเครือข่ายผู้ให้บริการ เครือข่ายนี้รวมถึงแพทย์โรงพยาบาลห้องปฏิบัติการและผู้ให้บริการอื่น ๆ ที่มีสัญญากับแผนสุขภาพหรือในบางกรณีจะใช้แผนสุขภาพ แผนจะแตกต่างกันไปว่าคุณจะมีความครอบคลุมสำหรับบริการด้านการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของตนหรือไม่

หากคุณพบแพทย์นอกเครือข่ายหรือได้รับการตรวจเลือดที่ห้องปฏิบัติการนอกเครือข่ายแผนสุขภาพบางอย่างจะไม่จ่าย คุณจะติดขัดในการจ่ายบิลทั้งหมดสำหรับการดูแลที่คุณได้รับนอกเครือข่าย

ข้อยกเว้นคือการดูแลฉุกเฉิน แผนการดูแลที่มีการจัดการจะครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินที่ได้รับในห้องฉุกเฉินนอกเครือข่ายตราบใดที่แผนสุขภาพยอมรับว่าการดูแลนั้นจำเป็นอย่างแท้จริงและถือเป็นกรณีฉุกเฉิน

โปรดทราบว่าผู้ให้บริการฉุกเฉินนอกเครือข่ายยังคงสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับความแตกต่างระหว่างสิ่งที่พวกเขาเรียกเก็บกับสิ่งที่ บริษัท ประกันของคุณจ่ายและสิ่งนี้อาจทำให้คุณต้องเสียเงินจำนวนมาก

ในแผนอื่น ๆ ผู้ประกันตนจะจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามคุณจะต้องจ่ายค่าลดหย่อนที่สูงกว่าและ / หรือเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายที่มากกว่าที่คุณจะจ่ายหากคุณได้รับการดูแลในเครือข่ายเดียวกัน

ไม่ว่าจะมีการออกแบบแผนอย่างไรผู้ให้บริการนอกเครือข่ายจะไม่ผูกพันกับสัญญาใด ๆ กับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ แม้ว่าการประกัน POS หรือ PPO ของคุณจะจ่ายค่าใช้จ่ายบางส่วน แต่ผู้ให้บริการทางการแพทย์สามารถเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับความแตกต่างระหว่างค่าบริการปกติกับสิ่งที่ประกันของคุณจ่ายให้

หากเป็นเช่นนั้นคุณต้องรับผิดชอบในการจ่ายเงิน เรียกว่าการเรียกเก็บเงินตามยอดดุล มากกว่าครึ่งหนึ่งของรัฐได้ออกกฎหมายเพื่อปกป้องผู้บริโภคจากการเรียกเก็บเงินที่สมดุลในสถานการณ์ฉุกเฉินและในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายโดยไม่รู้ตัวขณะอยู่ในสถานที่ในเครือข่าย

แต่คุณจะต้องแน่ใจว่าคุณเข้าใจกฎของรัฐของคุณและไม่ว่าจะนำไปใช้กับแผนสุขภาพของคุณหรือไม่

การแบ่งปันต้นทุน

การแบ่งค่าใช้จ่ายเกี่ยวข้องกับการจ่ายเงินส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของคุณเองคุณแบ่งค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพกับ บริษัท ประกันสุขภาพ Deductibles, copayments และ coinsurance คือการแบ่งปันต้นทุนทุกประเภท

แผนสุขภาพแตกต่างกันไปในประเภทใดและต้องการการแบ่งปันค่าใช้จ่ายเท่าใด ในอดีตแผนสุขภาพที่มีกฎเครือข่ายที่เข้มงวดมากขึ้นมีข้อกำหนดในการแบ่งปันค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่าในขณะที่แผนสุขภาพที่มีกฎเครือข่ายที่อนุญาตมากขึ้นได้กำหนดให้สมาชิกรับเงินส่วนใหญ่ผ่านการหักลดหย่อนการประกันเหรียญหรือการชำระเงินร่วมกัน

แต่สิ่งนี้มีการเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป ในช่วงทศวรรษที่ 80 และ 90 เป็นเรื่องปกติที่จะเห็น HMO โดยไม่มีการหักลดหย่อนเลย วันนี้แผน HMO ที่มีการหักลดหย่อน $ 1,000 + เป็นเรื่องปกติ (ในแต่ละตลาด HMO ได้กลายเป็นแผนการที่โดดเด่นในหลาย ๆ ด้านและมักจะเสนอด้วยเงินหักลดหย่อนตั้งแต่ 5,000 ดอลลาร์ขึ้นไป)

ในแผนการที่จ่ายค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งของคุณเมื่อคุณเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายโดยทั่วไปค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณจะค่อนข้างสูงกว่าเล็กน้อย (โดยปกติจะเป็นสองเท่า) มากกว่าที่คุณจะเป็นหากคุณพบแพทย์ในเครือข่าย ตัวอย่างเช่นหากแผนของคุณมีการหักลดหย่อน 1,000 ดอลลาร์อาจมีการหักลดหย่อน 2,000 ดอลลาร์สำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

ขีด จำกัด สูงสุดของสิ่งที่คุณต้องจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า (รวมถึงการประกันภัยเหรียญ) มีแนวโน้มที่จะสูงขึ้นมากเมื่อคุณออกนอกเครือข่ายแผนของคุณ สิ่งสำคัญคือต้องตระหนักว่าแผน PPO และ POS บางแผนได้เปลี่ยนไปใช้ค่าใช้จ่ายที่ไม่ จำกัด จำนวนเมื่อสมาชิกต้องการการดูแลนอกเครือข่าย

สิ่งนี้อาจมีราคาแพงมากสำหรับผู้บริโภคที่ไม่ทราบว่าขีด จำกัด ของแผนสำหรับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า (ตามที่ ACA กำหนด) จะมีผลเฉพาะในเครือข่ายผู้ให้บริการของแผนเท่านั้น

การยื่นข้อเรียกร้อง

หากคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่ายคุณมักมีหน้าที่รับผิดชอบในการยื่นเอกสารการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกับ บริษัท ประกันภัยของคุณ หากคุณอยู่ในเครือข่ายโดยทั่วไปแพทย์โรงพยาบาลห้องปฏิบัติการหรือผู้ให้บริการรายอื่นจะยื่นข้อเรียกร้องที่จำเป็น

ในแผนการที่ไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายมักจะไม่มีเหตุผลใด ๆ ที่จะยื่นคำร้องสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายเว้นแต่จะเป็นสถานการณ์ฉุกเฉินเนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณจะไม่คืนเงินให้คุณสำหรับ ค่าใช้จ่าย.

การติดตามสิ่งที่คุณจ่ายไปยังคงเป็นสิ่งสำคัญเนื่องจากคุณอาจสามารถหักค่ารักษาพยาบาลของคุณในการคืนภาษีได้ พูดคุยกับผู้เชี่ยวชาญด้านภาษีหรือนักบัญชีสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม

หรือหากคุณมี HSA คุณสามารถคืนเงินให้ตัวเอง (ในขณะรับราชการหรือเมื่อใดก็ได้ในอนาคต) ด้วยเงินก่อนหักภาษีจาก HSA ของคุณโดยสมมติว่าคุณไม่ได้หักค่ารักษาพยาบาลของคุณในการคืนภาษี (คุณทำได้ ไม่ทำทั้งสองอย่างนั่นจะเป็นการจุ่มสองครั้ง)

แพทย์ของคุณได้รับเงินอย่างไร

การทำความเข้าใจว่าแพทย์ของคุณได้รับค่าจ้างอย่างไรสามารถแจ้งเตือนคุณถึงสถานการณ์ที่มีการแนะนำบริการมากเกินความจำเป็นหรือสถานการณ์ที่คุณอาจต้องผลักดันให้ได้รับการดูแลมากกว่าที่เสนอ

ใน HMO โดยทั่วไปแพทย์จะเป็นพนักงานของ HMO หรือได้รับการจ่ายเงินด้วยวิธีการที่เรียกว่าทุน. Capitation หมายถึงแพทย์จะได้รับเงินจำนวนหนึ่งในแต่ละเดือนสำหรับสมาชิก HMO แต่ละคนที่เขามีหน้าที่ต้องดูแล แพทย์จะได้รับเงินเท่ากันสำหรับสมาชิกแต่ละคนไม่ว่าสมาชิกจะต้องการบริการในเดือนนั้นหรือไม่ก็ตาม

แม้ว่าระบบการชำระเงินแบบยอมจำนนไม่สนับสนุนการสั่งซื้อการทดสอบและการรักษาที่ไม่จำเป็น แต่ปัญหาในการใช้ทุนคือไม่มีแรงจูงใจในการสั่งซื้อมากจำเป็นคนอย่างใดอย่างหนึ่ง ในความเป็นจริงแนวทางปฏิบัติที่ให้ผลกำไรสูงสุดจะมีผู้ป่วยจำนวนมาก แต่ไม่ได้ให้บริการแก่ผู้ป่วยใด ๆ

ในท้ายที่สุดแรงจูงใจในการให้การดูแลที่จำเป็นใน HMO คือความปรารถนาอย่างจริงใจที่จะให้การดูแลผู้ป่วยที่ดีการลดค่าใช้จ่ายในระยะยาวโดยการรักษาสมาชิก HMO ให้มีสุขภาพดีคุณภาพสาธารณะและการจัดอันดับความพึงพอใจของลูกค้า

ใน EPOs และ PPO โดยทั่วไปแพทย์จะได้รับค่าตอบแทนทุกครั้งที่ให้บริการ ยิ่งพบผู้ป่วยมากขึ้นในแต่ละวันก็ยิ่งสร้างรายได้มากขึ้น

ยิ่งไปกว่านั้นยิ่งแพทย์ทำอะไรในระหว่างการเข้ารับการตรวจแต่ละครั้งหรือจำเป็นต้องมีการตัดสินใจทางการแพทย์ที่ซับซ้อนมากขึ้นแพทย์ก็จะได้รับค่าตอบแทนมากขึ้นสำหรับการเข้ารับการตรวจครั้งนั้น การจัดการการชำระเงินประเภทนี้เรียกว่าค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ

ข้อเสียของการจัดเตรียมการชำระค่าธรรมเนียมสำหรับบริการคือการให้แรงจูงใจทางการเงินสำหรับแพทย์ในการให้การดูแลมากกว่าที่จำเป็น ยิ่งคุณต้องการการติดตามผลมากเท่าไหร่แพทย์ก็จะยิ่งทำเงินได้มากขึ้นเท่านั้น

นอกจากนี้เนื่องจากแพทย์ได้รับค่าตอบแทนมากขึ้นสำหรับการเข้ารับการตรวจที่ซับซ้อนจึงไม่น่าแปลกใจเลยที่ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจเลือดการเอกซเรย์และปัญหาเรื้อรังจำนวนมาก

เนื่องจากผู้คนอาจได้รับการดูแลมากเกินความจำเป็นการจัดเตรียมการชำระค่าธรรมเนียมสำหรับบริการอาจทำให้ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้นและเบี้ยประกันสุขภาพที่สูงขึ้น

Medicare และ Medicaid

ประมาณ 34% ของประชากรในสหรัฐอเมริกาลงทะเบียนใน Medicaid หรือ Medicare สิ่งเหล่านี้เป็นแผนด้านสุขภาพที่ดำเนินการโดยรัฐบาล ตามเนื้อผ้ารัฐบาล (Federal for Medicare; Federal and state for Medicaid) จ่ายเงินให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพโดยตรงเมื่อผู้ลงทะเบียนได้รับการดูแล

แต่ในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมามีการเปลี่ยนไปใช้การดูแลที่มีการจัดการใน Medicaid และ Medicare มากกว่าสองในสามของผู้รับผลประโยชน์จาก Medicaid ทั้งหมดได้รับการดูแลส่วนใหญ่หรือทั้งหมดจากองค์กรการดูแลที่ได้รับการจัดการตามสัญญา (รัฐทำสัญญากับแผนสุขภาพอย่างน้อยหนึ่งแผนผู้ลงทะเบียนอาจได้รับบัตรประจำตัว Blue Cross Blue Shield ซึ่งตรงข้ามกับ บัตรประจำตัวประชาชนจากโปรแกรม Medicaid ของรัฐ)

และในช่วงกลางปี ​​2020 ผู้ได้รับผลประโยชน์จาก Medicare ประมาณ 40% อยู่ในแผนการดูแลที่มีการจัดการ (Medicare Advantage เกือบทั้งหมด แต่ยังรวมถึงแผน Medicare Cost ด้วย)

ไหนดีที่สุด?

ขึ้นอยู่กับความสะดวกสบายที่คุณมีข้อ จำกัด และจำนวนเงินที่คุณยินดีจ่าย ยิ่งแผนสุขภาพ จำกัด เสรีภาพในการเลือกของคุณมากขึ้นตัวอย่างเช่นโดยการไม่จ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายหรือกำหนดให้คุณต้องได้รับการแนะนำจากแพทย์ของคุณก่อนที่คุณจะพบผู้เชี่ยวชาญโดยทั่วไปค่าใช้จ่ายจะน้อยลงในเบี้ยประกันและ ในการแบ่งปันต้นทุน

ยิ่งมีอิสระในการเลือกแผนมากเท่าไหร่คุณก็ยิ่งมีแนวโน้มที่จะจ่ายเพื่ออิสรภาพนั้นมากขึ้นเท่านั้น งานของคุณคือการหาจุดสมดุลที่คุณพอใจมากที่สุด

หากคุณต้องการรักษาต้นทุนให้ต่ำและไม่คำนึงถึงข้อ จำกัด ในการอยู่ในเครือข่ายและต้องได้รับอนุญาตจาก PCP ของคุณเพื่อพบผู้เชี่ยวชาญบางที HMO ก็เหมาะสำหรับคุณ

หากคุณต้องการรักษาต้นทุนให้ต่ำ แต่ทำให้คุณต้องได้รับการอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญให้พิจารณา EPO (โปรดทราบว่า EPO บางแห่งต้องการ PCP และการอ้างอิงตรวจสอบรายละเอียดของแผนที่คุณกำลังพิจารณาอยู่เสมอ) .

หากคุณไม่คิดที่จะจ่ายเงินเพิ่มทั้งในเบี้ยประกันรายเดือนและค่าใช้จ่ายร่วมกัน PPO จะให้ทั้งความยืดหยุ่นในการออกนอกเครือข่ายและเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญโดยไม่ต้องมีการอ้างอิง แต่ PPOs มาพร้อมกับงานพิเศษที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันสำหรับบริการที่มีราคาแพงและพวกเขามักจะเป็นตัวเลือกที่แพงที่สุด

หากคุณซื้อความคุ้มครองของคุณเอง (แทนที่จะได้รับจากนายจ้างของคุณ) คุณอาจไม่มีตัวเลือก PPO ใด ๆ เนื่องจากแผนการตลาดแต่ละรายการได้เปลี่ยนไปใช้แบบจำลอง HMO หรือ EPO มากขึ้น

และหากคุณได้รับความคุ้มครองจากนายจ้างขอบเขตของตัวเลือกแผนของคุณโดยทั่วไปจะขึ้นอยู่กับขนาดของนายจ้างของคุณ นายจ้างรายใหญ่มักจะเสนอทางเลือกในการวางแผนมากขึ้นในขณะที่นายจ้างขนาดเล็กอาจมีเพียงแผนเดียวสำหรับพนักงานที่จะยอมรับหรือปฏิเสธ

คำจาก Verywell

แผนประกันสุขภาพที่ทันสมัยเกือบทั้งหมดเป็นแผนการดูแลที่มีการจัดการ แต่มีความแตกต่างกันอย่างมากในแง่ของขนาดของเครือข่ายผู้ให้บริการและข้อกำหนดที่มีแผนสำหรับการใช้ประโยชน์ของสมาชิก

ไม่มีแผนสุขภาพที่สมบูรณ์แบบ แต่ละคนเป็นเพียงจุดสมดุลที่แตกต่างกันระหว่างผลประโยชน์กับข้อ จำกัด และระหว่างการใช้จ่ายมากกับการใช้จ่ายน้อย การทำความเข้าใจความแตกต่างระหว่าง PPO, EPO, HMO และ POS เป็นขั้นตอนแรกในการตัดสินใจเลือกแผนประกันสุขภาพที่เหมาะกับคุณและครอบครัวมากที่สุด