แบบฟอร์มการเรียกเก็บเงินแบบเครื่องแบบ UB-04 เป็นแบบฟอร์มการเรียกร้องมาตรฐานที่ผู้ให้บริการสถาบันใด ๆ สามารถใช้สำหรับการเรียกเก็บเงินค่าสินไหมทดแทนทางการแพทย์และสุขภาพจิต พิมพ์ด้วยหมึกสีแดงบนกระดาษมาตรฐานสีขาว แม้ว่าจะได้รับการพัฒนาโดยศูนย์ Medicare และ Medicaid (CMS) แต่แบบฟอร์มนี้ก็กลายเป็นแบบฟอร์มมาตรฐานที่ผู้ให้บริการประกันภัยทุกรายใช้
American Hospital Association ถือลิขสิทธิ์ของคู่มือข้อมูลจำเพาะข้อมูล UB-04 อย่างเป็นทางการซึ่งรวมถึงข้อมูลที่นำมาใช้โดย National Uniform Billing Committee
รูปภาพฮีโร่ / Gettyใครสามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนโดยใช้ UB-04 ได้บ้าง?
ผู้ให้บริการสถาบันใด ๆ สามารถใช้ UB-04 สำหรับการเรียกเก็บเงินค่าสินไหมทดแทนทางการแพทย์ ซึ่งรวมถึง:
- ศูนย์สุขภาพจิตชุมชน
- สถานพักฟื้นผู้ป่วยนอกที่ครอบคลุม
- โรงพยาบาลเข้าถึงวิกฤต
- สิ่งอำนวยความสะดวกโรคไตระยะสุดท้าย
- ศูนย์สุขภาพที่ผ่านการรับรองจากรัฐบาลกลาง
- ห้องปฏิบัติการความเข้ากันได้ของ Histocompatibility
- หน่วยงานด้านสุขภาพที่บ้าน
- บ้านพักรับรอง
- โรงพยาบาล
- สถานบริการด้านสุขภาพของอินเดีย
- องค์กรจัดหาอวัยวะ
- บริการกายภาพบำบัดผู้ป่วยนอก
- บริการกิจกรรมบำบัด
- บริการพยาธิวิทยาการพูด
- สถาบันดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ทางศาสนา
- คลินิกสุขภาพในชนบท
- สถานพยาบาลที่มีทักษะ
เคล็ดลับในการเตรียม UB-04
ในการกรอกแบบฟอร์มให้ถูกต้องและครบถ้วนโปรดดำเนินการดังต่อไปนี้:
- ตรวจสอบกับผู้จ่ายเงินประกันแต่ละรายว่าต้องใช้ข้อมูลใดบ้าง
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่าข้อมูลทั้งหมดถูกป้อนอย่างถูกต้องและแม่นยำในฟิลด์ที่ถูกต้อง
- กรอกข้อมูลประกันรวมถึงชื่อผู้ป่วยตรงกับที่ปรากฏบนบัตรประกัน
- ใช้รหัสการวินิจฉัยที่ถูกต้อง (ICD-10) และรหัสขั้นตอน (CPT / HCPCS) โดยใช้ตัวปรับเปลี่ยนเมื่อจำเป็น
- ใช้เฉพาะที่อยู่จริงสำหรับฟิลด์สถานที่ตั้งของสถานบริการ
- รวมข้อมูล National Provider Identifier (NPI) ตามที่ระบุไว้
สามารถดูคำแนะนำโดยละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ www.cms.gov หรือ www.nubc.org
ทุ่ง UB-04
มี 81 เขตข้อมูลหรือบรรทัดบน UB-04 ซึ่งเรียกว่า form locators หรือ "FL" ตัวระบุตำแหน่งแต่ละแบบมีวัตถุประสงค์เฉพาะ:
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 1: ชื่อผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินที่อยู่เมืองรัฐรหัสไปรษณีย์โทรศัพท์แฟกซ์และรหัสประเทศ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 2: ชื่อจ่ายต่อที่อยู่เมืองรัฐรหัสไปรษณีย์และรหัสของผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินหากแตกต่างจากฟิลด์ 1
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 3: หมายเลขควบคุมผู้ป่วยและหมายเลขเวชระเบียนสำหรับสถานที่ของคุณ
- Form locator 4: ประเภทของใบเรียกเก็บเงิน (TOB) นี่คือรหัสสี่หลักที่ขึ้นต้นด้วยศูนย์ตามหลักเกณฑ์ของ National Uniform Billing Committee
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 5: หมายเลขภาษีของรัฐบาลกลางสำหรับสถานที่ของคุณ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 6: คำชี้แจงจากและถึงวันที่สำหรับบริการที่ครอบคลุมเกี่ยวกับการเรียกร้องในรูปแบบ MMDDYY (เดือนวันที่ปี)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 7: จำนวนวันที่จำเป็นในการบริหาร
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 8: ชื่อผู้ป่วยในรูปแบบ Last, First, MI
- แบบฟอร์มที่ระบุ 9: ที่อยู่ของผู้ป่วยเมืองรัฐรหัสไปรษณีย์และรหัสประเทศ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 10: วันเกิดของผู้ป่วยในรูปแบบ MMDDCCYY (เดือนวันศตวรรษปี)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 11: เพศผู้ป่วย (M, F หรือ U)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 12: วันรับสมัครในรูปแบบ MMDDCCYY
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 13: เวลาเข้าชมโดยใช้รหัสสองหลักตั้งแต่ 00 เที่ยงคืนถึง 23 เวลา 23.00 น.
- แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 14: ประเภทของการเยี่ยม: 1 สำหรับกรณีฉุกเฉิน 2 สำหรับกรณีเร่งด่วน 3 สำหรับวิชาเลือก 4 สำหรับทารกแรกเกิด 5 สำหรับการบาดเจ็บ 9 สำหรับข้อมูลไม่มี
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 15: จุดกำเนิด (ที่มาของการรับเข้า)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 16: ชั่วโมงการปลดปล่อยในรูปแบบเดียวกับบรรทัดที่ 13
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 17: สถานะการปลดปล่อยโดยใช้รหัสสองหลักจากคู่มือ NUBC
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 18-28: รหัสเงื่อนไขโดยใช้รหัสสองหลักจากคู่มือ NUBC สำหรับเหตุการณ์สูงสุด 11 ครั้ง
- แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 29: สถานะอุบัติเหตุ (ถ้ามี) โดยใช้รหัสสถานะสองหลัก
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 30: วันที่เกิดอุบัติเหตุ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 31-34: รหัสการเกิดขึ้นและวันที่โดยใช้คู่มือ NUBC สำหรับรหัส
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 35-36: รหัสช่วงการเกิดและวันที่ในรูปแบบ MMDDYY
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 37:ไม่ได้ใช้งาน
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 38: ชื่อและที่อยู่ของฝ่ายที่รับผิดชอบ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 39-41: รหัสค่าและจำนวนเงินสำหรับสถานการณ์พิเศษจากคู่มือ NUBC
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 42: รหัสรายได้จากคู่มือ NUBC
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 43: คำอธิบายรหัสรายได้หมายเลขยกเว้นอุปกรณ์สืบสวน (IDE) หรือ NDC ส่วนลดยาของ Medicaid (รหัสยาแห่งชาติ)
- แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 44: HCPCS (ระบบการเข้ารหัสขั้นตอนทั่วไปด้านการดูแลสุขภาพ), อัตราค่าที่พัก, รหัสอัตรา HIPPS (ระบบการชำระเงินที่คาดหวังในการประกันสุขภาพ)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 45: วันที่ให้บริการ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 46: หน่วยบริการ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 47: ค่าใช้จ่ายทั้งหมด
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 48: ค่าธรรมเนียมที่ไม่ครอบคลุม
- Form locator 49: Page_of_ และวันที่สร้าง
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 50: การระบุผู้ชำระเงิน (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 51: รหัสแผนสุขภาพ (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 52: การเผยแพร่ข้อมูล (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 53: การกำหนดสิทธิประโยชน์ (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 54: การชำระเงินก่อน (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 55: จำนวนเงินโดยประมาณที่ต้องชำระ (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 56: ตัวระบุผู้ให้บริการแห่งชาติของผู้ให้บริการเรียกเก็บเงิน (NPI)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 57: ID ผู้ให้บริการอื่น ๆ (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 58: ชื่อผู้เอาประกันภัย (ก) หลัก (ข) รองและ (ค) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 59: ความสัมพันธ์ของผู้ป่วย (a) ปฐมภูมิ (b) ทุติยภูมิและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มระบุตำแหน่ง 60: รหัสเฉพาะของผู้เอาประกันภัย (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 61: ชื่อกลุ่มประกันภัย (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 62: หมายเลขกลุ่มประกันภัย (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 63: รหัสการอนุญาตการรักษา (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 64: หมายเลขควบคุมเอกสารเรียกอีกอย่างว่าหมายเลขการควบคุมภายใน (a) หลัก (b) รองและ (c) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 65: ชื่อนายจ้างของผู้เอาประกันภัย (ก) หลัก (ข) รองและ (ค) ตติยภูมิ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 66: รหัสการวินิจฉัย (ICD)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 67: รหัสการวินิจฉัยหลักการการวินิจฉัยอื่น ๆ และนำเสนอในตัวบ่งชี้การรับเข้า (POA)
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 68:ไม่ได้ใช้งาน
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 69: ยอมรับรหัสการวินิจฉัย
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 70: เหตุผลของผู้ป่วยในการเยี่ยมชมรหัส
- แบบฟอร์มที่ระบุ 71: รหัสระบบการชำระเงินที่คาดหวัง (PPS)
- แบบฟอร์ม 72: สาเหตุภายนอกของรหัสการบาดเจ็บและตัวบ่งชี้ POA
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 73:ไม่ได้ใช้งาน
- ตัวระบุตำแหน่งแบบฟอร์ม 74: รหัสและวันที่ของขั้นตอนอื่น ๆ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 75:ไม่ได้ใช้งาน
- Form locator 76: ผู้ให้บริการ NPI, ID, qualifiers และนามสกุลและชื่อ
- แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 77: แพทย์ปฏิบัติการ NPI, ID, qualifiers และนามสกุลและชื่อ
- แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 78: ผู้ให้บริการรายอื่น NPI, ID, qualifiers และนามสกุลและชื่อ
- แบบฟอร์มที่ระบุตำแหน่ง 79: ผู้ให้บริการรายอื่น NPI, ID, qualifiers และนามสกุลและชื่อ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 80: หมายเหตุ
- แบบฟอร์มที่ตั้ง 81: รหัสอนุกรมวิธานและคุณสมบัติ
