คำอธิบายผลประโยชน์ (EOB) คือแบบฟอร์มหรือเอกสารที่ บริษัท ประกันภัยของคุณอาจส่งถึงคุณหลังจากที่คุณได้รับบริการด้านการดูแลสุขภาพและมีการส่งข้อเรียกร้องไปยัง บริษัท ประกันของคุณ [หากคุณลงทะเบียนใน Original Medicare คุณจะได้รับประกาศสรุปของ Medicare แทนซึ่งคล้ายกัน แต่ไม่เหมือนกับ EOB อย่างไรก็ตามหากคุณมีแผน Medicare Part D หรือ Medicare Advantage พวกเขาจะส่ง EOBs ให้]
ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ผู้รับประกันภัยของคุณอาจหรือไม่ได้ชำระค่าใช้จ่ายบางส่วนหรือทั้งหมด (หลังจากส่วนลดที่เจรจากับเครือข่าย) และคุณอาจได้รับหรือไม่ได้รับใบเรียกเก็บเงินสำหรับค่าบริการบางส่วน EOB ของคุณควรสื่อสารทั้งหมดนี้อย่างชัดเจน แต่บางครั้งข้อมูลอาจทำให้รู้สึกท่วมท้นและเป็นเรื่องที่น่าดึงดูดที่จะยัด EOB ลงในลิ้นชักโดยไม่ต้องมองโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคุณกำลังเผชิญกับสถานการณ์ทางการแพทย์ที่ซับซ้อนซึ่งคุณได้รับ EOB จำนวนมาก .
แต่ EOB ของคุณคือหน้าต่างสำหรับประวัติการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ของคุณ ตรวจสอบอย่างรอบคอบเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับบริการที่มีการยื่นข้อเรียกร้องจำนวนเงินที่แพทย์ของคุณได้รับและส่วนแบ่งการเรียกเก็บเงินของคุณถูกต้องและการวินิจฉัยและขั้นตอนของคุณได้รับการระบุไว้อย่างถูกต้องและมีการเข้ารหัส
สำนักงานแพทย์โรงพยาบาลและ บริษัท เรียกเก็บเงินทางการแพทย์บางครั้งอาจมีข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงิน ความผิดพลาดดังกล่าวอาจส่งผลกระทบทางการเงินในระยะยาวที่น่ารำคาญและอาจร้ายแรง EOB อาจเป็นเบาะแสในการฉ้อโกงการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ บริษัท ประกันภัยของคุณอาจจ่ายค่าบริการที่เรียกเก็บในนามของคุณโดยที่คุณไม่ได้รับ
รูปภาพ Terry Vine / Gettyตัวอย่าง
การเรียกเก็บเงินสองครั้ง
แมรี่เจไปพบแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) และได้รับการเอกซเรย์ทรวงอกเนื่องจากมีอาการไอเรื้อรัง PCP ของเธอส่ง X-ray ไปให้นักรังสีวิทยาเพื่ออ่าน เดือนต่อมาแมรี่ได้รับ EOB และใบเรียกเก็บเงินจากนักรังสีวิทยา เมื่อเธอมองไปที่ EOB ของเธอเธอสังเกตเห็นว่าทั้ง PCP และนักรังสีวิทยาเรียกเก็บเงินจาก บริษัท ประกันภัยของเธอเพื่ออ่าน X-ray บริษัท ประกันปฏิเสธข้อเรียกร้องนี้จาก PCP แม้ว่าพวกเขาจะจ่ายเงินให้ PCP สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานและจ่ายเงินให้เฉพาะนักรังสีวิทยาเพื่ออ่าน X-ray
การคำนวณจำนวนเงิน Coinsurance ของคุณผิดพลาด
โรเบิร์ตเอ็มได้รับการผ่าตัดผู้ป่วยนอกที่มือของเขา เขาอยู่ใน PPO และเขาจ่ายค่าประกันเหรียญ 20% สำหรับขั้นตอนผู้ป่วยนอก (เราจะถือว่าเขาได้รับค่าลดหย่อนสำหรับปีนี้แล้ว) หลังจากการผ่าตัดเขาได้รับใบเรียกเก็บเงินจาก บริษัท เรียกเก็บเงินของศัลยแพทย์เป็นเงิน 1,000 ดอลลาร์ 20% ของค่าใช้จ่าย 5,000 ดอลลาร์ของศัลยแพทย์ อย่างไรก็ตามเมื่อโรเบิร์ตได้รับ EOB เขาตั้งข้อสังเกตว่าแม้ว่าศัลยแพทย์จะเรียกเก็บเงิน 5,000 ดอลลาร์ แต่แผนสุขภาพของโรเบิร์ตมีอัตราการต่อรอง 3,000 ดอลลาร์สำหรับการผ่าตัดครั้งนี้และ EOB สะท้อนให้เห็นว่าอีก 2,000 ดอลลาร์จะถูกตัดออกโดยเป็นส่วนหนึ่งของข้อตกลงเครือข่ายของศัลยแพทย์ กับ บริษัท ประกันของโรเบิร์ต
โรเบิร์ตทำคณิตศาสตร์และคิดว่าเขาควรจะจ่าย 20% ของ $ 3000 ไม่ใช่ 20% ของ $ 5,000 แผนสุขภาพของเขายืนยันว่าถูกต้องและโรเบิร์ตสามารถจ่ายเงิน 600 ดอลลาร์แทน 1,000 ดอลลาร์
ตราบเท่าที่ผู้ป่วยใช้สิ่งอำนวยความสะดวกและแพทย์ในเครือข่ายจำนวนเงินประกันเหรียญของพวกเขาจะคำนวณตามค่าใช้จ่ายที่อนุญาตภายใต้ข้อตกลงของแผนสุขภาพกับผู้ให้บริการไม่ใช่จำนวนเงินที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บในตอนแรก
การวินิจฉัยผิดหรือขั้นตอน
เบ็ตซี่ดีไปที่ PCP ของเธอเพื่อเจ็บคอ เมื่อเธอได้รับ EOB เธอสังเกตเห็นว่าแทนที่จะเรียกเก็บเงินสำหรับการเพาะเชื้อที่คอสำนักงานแพทย์ของเธอได้เรียกเก็บเงินจากการตรวจเลือดโรคเบาหวานโดยไม่ถูกต้อง โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่ บริษัท เรียกเก็บเงินของแพทย์ใช้จะทำการวินิจฉัยโรคเบาหวานโดยอัตโนมัติซึ่ง Betsy ไม่มี
เบ็ตซี่เรียกแผนสุขภาพและสำนักงานแพทย์ของเธออย่างชาญฉลาดเพื่อแก้ไขข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยเพื่อให้แน่ใจว่าทุกส่วนของประวัติทางการแพทย์ของเธอได้รับการบันทึกอย่างถูกต้อง แพทย์ของเธอส่งข้อเรียกร้องอีกครั้งพร้อมรหัสที่ถูกต้องและผู้ประกันตนได้ดำเนินการใหม่ เนื่องจากวัฒนธรรมในลำคอและการทดสอบโรคเบาหวานอาจมีราคาที่แตกต่างกันมากเบ็ตซี่จึงรอจนกว่าการเรียกร้องครั้งที่สองจะได้รับการดำเนินการก่อนที่จะส่งเงินใด ๆ ไปยังสำนักงานแพทย์ของเธอสำหรับการประกันเหรียญ
การฉ้อโกงประกันภัยและการขโมยข้อมูลประจำตัวทางการแพทย์
นอกเหนือจากการควบคุมความดันโลหิตสูงแล้วเจอร์รี่อาร์ยังมีสุขภาพที่ดีเยี่ยมและชอบเล่นกอล์ฟในชุมชนเกษียณอายุในฟลอริดาของเขา เขาลงทะเบียนใน Original Medicare และไปพบแพทย์ปีละสองถึงสามครั้ง เจอร์รี่ได้รับประกาศย่อของ Medicare ซึ่งระบุว่าเขาได้รับรถเข็นเตียงในโรงพยาบาลสำหรับใช้ในบ้านและเครื่องพกพาเพื่อช่วยให้เขาหายใจได้
เจอร์รี่โทรไปที่สำนักงานแพทย์ของเขาเพื่อยืนยันว่าแพทย์ของเขาไม่ได้เรียกเก็บเงินกับผู้ป่วยรายอื่นอย่างผิดพลาด พยาบาลในสำนักงานแพทย์ของเขาบอกกับเจอร์รี่ว่านี่น่าจะเป็นการฉ้อโกงของ Medicare มากที่สุดและเธอให้หมายเลขแจ้งเตือนการฉ้อโกงแก่เขาเพื่อโทรหา Jerry แบ่งปันเอกสารของเขากับสำนักงาน Medicare ในพื้นที่
การเปลี่ยนแผนสุขภาพ
Martha S. เพิ่งเปลี่ยนงานและต้องเปลี่ยนแผนสุขภาพ หนึ่งสัปดาห์หลังจากแผนสุขภาพใหม่ของเธอมีผลบังคับใช้เธอได้ไปพบแพทย์เพื่อติดตามภาวะคอเลสเตอรอลสูง นอกจากการเยี่ยมชมสำนักงานของเธอแล้วมาร์ธายังได้รับการตรวจเลือดด้วย เธอรู้สึกประหลาดใจเมื่อได้รับ EOB ซึ่งระบุว่าการเรียกร้องค่าบริการของแพทย์และห้องปฏิบัติการของเธอถูกปฏิเสธ มาร์ธาสังเกตว่า EOB ไม่ได้มาจากแผนสุขภาพใหม่ของเธอ
มาร์ธาโทรไปที่สำนักงานแพทย์ของเธอและพบว่าสำนักงานเรียกเก็บเงินไม่ได้อัปเดตข้อมูลของเธอและได้เรียกเก็บเงินตามแผนสุขภาพของเธอก่อนหน้านี้ เมื่อพวกเขาแยกแยะรายละเอียดแล้วสำนักงานแพทย์ก็สามารถส่งการเรียกร้องไปยังผู้ประกันตนคนใหม่ของมาร์ธาได้อีกครั้ง
มองข้าม EOB และบิลการแพทย์ทุกรายการ
ขั้นแรกตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณได้รับ EOB ทุกครั้งหลังจากไปพบแพทย์หรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่น ทุกครั้งที่ผู้ให้บริการยื่นข้อเรียกร้องในนามของคุณ บริษัท ประกันภัยของคุณจะต้องส่ง EOB ให้คุณ โทรหาแผนสุขภาพของคุณหากคุณไม่ได้รับ EOB ภายในหกถึงแปดสัปดาห์ของบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ [เมดิแคร์ดั้งเดิมจะส่งประกาศสรุปของ Medicare ทุกสามเดือนสำหรับผู้ลงทะเบียนที่มีการอ้างสิทธิ์ในช่วงสามเดือนนั้น ซึ่งแตกต่างจาก EOB จาก บริษัท ประกันเอกชน MSN จะไม่ถูกส่งหลังจากการเรียกร้องทุกครั้ง]
เมื่อคุณได้รับ EOB
ตรวจสอบให้แน่ใจว่าวันที่และบริการที่คุณได้รับนั้นถูกต้อง หากคุณพบข้อผิดพลาดหรือไม่แน่ใจเกี่ยวกับรหัสโปรดโทรติดต่อสำนักงานแพทย์ของคุณและขอให้พนักงานเรียกเก็บเงินอธิบายสิ่งที่คุณไม่เข้าใจ
ระวังการฉ้อโกงการเรียกเก็บเงินที่อาจเกิดขึ้นหรือการขโมยข้อมูลประจำตัวทางการแพทย์ หากคุณไม่ได้รับบริการหรืออุปกรณ์ที่ระบุไว้ใน EOB โปรดติดต่อแผนสุขภาพของคุณ (การฉ้อโกงโดยสิ้นเชิง - แทนที่จะเป็นข้อผิดพลาด - เป็นเรื่องที่หายาก แต่บางครั้งก็เกิดขึ้น)
อ่านหมายเหตุหรือคำอธิบายรหัสที่ด้านล่างหรือด้านหลัง EOB ของคุณ คำพูดเหล่านี้จะอธิบายว่าเหตุใดแผนสุขภาพของคุณจึงไม่จ่ายค่าบริการหรือขั้นตอนบางอย่างหรือจ่ายน้อยลง ข้อสังเกตทั่วไปบางประการ ได้แก่ :
- ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย - คุณใช้ผู้ให้บริการที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณและบริการอาจไม่ครอบคลุมหรืออาจมีการหักลดหย่อนและ / หรือการประกันภัยเหรียญที่สูงขึ้น
- บริการไม่ใช่ผลประโยชน์ที่ครอบคลุม - ประกันของคุณไม่ครอบคลุมบริการนี้เช่นขั้นตอนเครื่องสำอาง
- ไม่จำเป็นต้องใช้บริการทางการแพทย์แพทย์ของคุณไม่ได้บันทึกไว้ว่าบริการหรือขั้นตอนนั้นจำเป็นต่อสุขภาพหรือความเป็นอยู่ที่ดีของคุณ
- รหัสไม่ถูกต้องบ่งชี้ว่าผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเกิดข้อผิดพลาดในการเข้ารหัสทั้งในการวินิจฉัยหรือขั้นตอนของคุณ
หากการอ้างสิทธิ์ของคุณถูกปฏิเสธเนื่องจากสาเหตุเหล่านี้โปรดเข้าใจว่าคุณสามารถยื่นอุทธรณ์ได้หากคุณไม่คิดว่าการปฏิเสธนั้นมีเหตุผล ตราบเท่าที่แผนสุขภาพของคุณไม่ได้เป็นปู่ย่าตายายพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงรับประกันสิทธิ์ของคุณในการอุทธรณ์ภายในและหากไม่สำเร็จจะมีการอุทธรณ์จากภายนอก นั่นไม่ได้หมายความว่าคุณจะชนะการอุทธรณ์ของคุณ แต่หมายความว่า บริษัท ประกันจะต้องพิจารณาคำอุทธรณ์ของคุณและอนุญาตให้มีการตรวจสอบจากภายนอกด้วย
คำจาก Verywell
มีหลายขั้นตอนในการกรอกและส่งข้อเรียกร้องทางการแพทย์ ระหว่างทางมนุษย์และคอมพิวเตอร์ที่เกี่ยวข้องในกระบวนการนี้สามารถทำผิดพลาดได้ หากการอ้างสิทธิ์ของคุณถูกปฏิเสธอย่าอายที่จะโทรติดต่อทั้งสำนักงานแพทย์และแผนสุขภาพของคุณ
