แผนสุขภาพของสมาคม (AHPs) มีมานานหลายทศวรรษแล้วโดยเกิดจากพระราชบัญญัติความมั่นคงด้านรายได้เพื่อการเกษียณอายุของพนักงาน (ERISA) ปี 2517 และส่วนใหญ่อยู่ภายใต้การควบคุมของรัฐภายใต้กฎใหม่ที่ประกาศใช้ในช่วงต้นทศวรรษ 1980 พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) กำหนดข้อบังคับใหม่ที่ออกแบบมาเพื่อให้ความคุ้มครองเพิ่มเติมแก่สมาชิก AHP
แต่ฝ่ายบริหารของทรัมป์ต้องการผ่อนคลายกฎสำหรับ AHP ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมพวกเขาถึงพาดหัวข่าวใหม่เมื่อเร็ว ๆ นี้ ในเดือนตุลาคม 2017 คำสั่งผู้บริหาร "Healthcare Choice and Competition" ของประธานาธิบดีทรัมป์เรียกร้องให้มีกฎระเบียบใหม่ที่มุ่ง "ขยายการเข้าถึง" ไปยัง AHP สำหรับธุรกิจขนาดเล็กและบุคคลที่ประกอบอาชีพอิสระซึ่งปัจจุบันอยู่ภายใต้กลุ่มย่อยของ ACA และข้อบังคับของตลาดแต่ละแห่ง .
และในต้นเดือนมกราคม 2018 กรมแรงงานได้เผยแพร่ข้อบังคับที่เสนอซึ่งเกิดจากคำสั่งบริหารของประธานาธิบดีในเดือนตุลาคมโดยเปิดระยะเวลาแสดงความคิดเห็นต่อสาธารณะ 60 วัน
รูปภาพ PeopleImages / Getty
สรุป: AHP สามารถเปลี่ยนประกันสุขภาพของคุณได้อย่างไร
หากคุณได้รับความคุ้มครองจากนายจ้างรายใหญ่ Medicaid หรือ Medicare กฎใหม่ที่เสนอจะไม่มีผลต่อความครอบคลุมของคุณ อย่างไรก็ตามหากคุณมีความครอบคลุมในตลาดรายบุคคลหรือกลุ่มย่อยกฎระเบียบที่เสนออาจส่งผลต่อความครอบคลุมของคุณขึ้นอยู่กับว่าคุณอาศัยอยู่ที่ใด
กฎยังไม่ได้รับการสรุปและไม่มีความชัดเจนว่ารัฐที่คั่งค้างจะต้อง จำกัด กฎใหม่มากน้อยเพียงใดหากมีการสรุปผลเมื่อใดและเมื่อใด แต่การเข้าถึง AHP ที่เพิ่มขึ้นอาจส่งผลให้เบี้ยประกันสุขภาพลดลงสำหรับกลุ่มเล็ก ๆ และผู้ประกอบอาชีพอิสระที่เข้าร่วมสมาคมที่เสนอ AHP อย่างไรก็ตามด้วยเบี้ยประกันภัยที่ต่ำกว่าเหล่านี้อาจทำให้ผลประโยชน์การประกันสุขภาพลดลง สุภาษิต "คุณได้รับสิ่งที่คุณจ่าย" นั้นยากที่จะหลีกเลี่ยง
ในทางกลับกันบุคคลและธุรกิจขนาดเล็กนั้นอย่าเข้าร่วมสมาคมและได้รับความคุ้มครองภายใต้ AHPs อาจเห็นเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นในปีต่อ ๆ ไปและ / หรือตลาดประกันภัยที่มีเสถียรภาพน้อยกว่าโดยมี บริษัท ประกันที่เสนอความคุ้มครองน้อยลง สิ่งนี้เกิดจากความจริงที่ว่า AHPs น่าจะได้รับการออกแบบมาเพื่อดึงดูดธุรกิจที่มีพนักงานที่มีสุขภาพดีและอายุน้อยกว่าทิ้งตลาดที่มีอายุมากและไม่สบายสำหรับแผนการที่สอดคล้องกับ ACA
ผู้ที่ไม่ได้เข้าร่วม AHP จะรวมถึงธุรกิจขนาดเล็กและผู้ประกอบอาชีพอิสระที่ต้องการรักษาความครอบคลุมที่สอดคล้องกับ ACA ที่มีประสิทธิภาพมากกว่าและบุคคลที่ไม่ได้ทำงานด้วยตนเองจึงไม่มีสิทธิ์เข้าร่วม AHP รวมถึงผู้เกษียณอายุก่อนกำหนด .
หากคุณทำงานให้กับนายจ้างขนาดเล็กที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพและคุณได้รับความคุ้มครองจากการแลกเปลี่ยนนี้สิทธิ์ของคุณจะได้รับเงินอุดหนุนพิเศษ (เครดิตภาษีพรีเมี่ยม) จะขึ้นอยู่กับรายได้ครัวเรือนของคุณ แต่ถ้านายจ้างของคุณเข้าร่วมสมาคมและเสนอความคุ้มครอง AHP ที่ตรงตามคำจำกัดความของ ACA ที่ว่าราคาไม่แพงคุณจะไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษอีกต่อไป
ข้อบังคับปัจจุบัน: กฎต่างๆขึ้นอยู่กับขนาดของกลุ่ม
ชื่อของข้อบังคับที่เสนอ "คำจำกัดความของ" นายจ้าง "ภายใต้มาตรา 3 ของ ERISA - แผนสุขภาพของสมาคม" สรุปประเด็นสำคัญ: โดยพื้นฐานแล้วผู้ที่ได้รับอนุญาตให้รวมกลุ่มกันเป็นกลุ่มใหญ่นายจ้าง - แผนสนับสนุน?
นั่นสำคัญเพราะ ACA ควบคุมกลุ่มขนาดใหญ่และกลุ่มเล็กที่แตกต่างกัน "กลุ่มเล็ก" หมายถึงพนักงานมากถึง 50 คนในรัฐส่วนใหญ่ แต่มีพนักงานมากถึง 100 คนในแคลิฟอร์เนียโคโลราโดนิวยอร์กและเวอร์มอนต์ และกฎกลุ่มย่อยภายใต้ ACA (สำหรับแผนที่มีผลในเดือนมกราคม 2014 หรือใหม่กว่า) โดยทั่วไปจะเหมือนกับกฎสำหรับการครอบคลุมตลาดแต่ละรายการ: แผนจะต้องได้รับการรับประกันปัญหาโดยมีเบี้ยประกันภัยที่แตกต่างกันไปตามสถานที่ตั้งอายุของพนักงานเท่านั้น ( ภายในอัตราส่วนสูงสุด 3: 1 สำหรับพนักงานที่มีอายุมากกว่าเทียบกับพนักงานที่อายุน้อยกว่า) ไม่ว่าพนักงานจะต้องพึ่งพาแผนหรือไม่และการใช้ยาสูบหรือไม่
ไม่สามารถใช้ปัจจัยต่างๆเช่นเพศประเภทของอุตสาหกรรมและสุขภาพโดยรวมของกลุ่มเพื่อกำหนดเบี้ยประกันภัย และแผนกลุ่มย่อยที่ดำเนินการตั้งแต่ปี 2014 จะต้องครอบคลุมถึงประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญของ ACA และสอดคล้องกับระดับโลหะของ ACA (บรอนซ์เงินทองหรือทองคำขาว) ซึ่งเป็นตัวชี้วัดมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย
กฎระเบียบของ ACA บางข้อใช้กับแผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเอง (ซึ่งเป็นที่นิยมโดยเฉพาะกับนายจ้างรายใหญ่) แต่กฎระเบียบไม่เข้มงวดเท่า เบี้ยประกันภัยสำหรับแผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองไม่อยู่ภายใต้กระบวนการตรวจสอบเดียวกันกับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยอาจแตกต่างกันไปตามประวัติการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลของกลุ่มและไม่จำเป็นต้องเป็นไปตามช่วงอายุ 3: 1 อัตราส่วนที่ใช้กับตลาดกลุ่มเล็ก (เช่นเบี้ยประกันภัยสำหรับพนักงานที่มีอายุมากกว่าอาจมากกว่าสามเท่าของเบี้ยประกันภัยที่เรียกเก็บสำหรับพนักงานที่อายุน้อยกว่า) และแผนประกันสุขภาพกลุ่มใหญ่และตนเองไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA
นอกจากนี้ในขณะที่ข้อกำหนดของ ACA หลายข้อใช้ไม่ได้กับแผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเอง แต่แผนประกันตนเองก็ไม่อยู่ภายใต้ข้อบังคับของรัฐเช่นกัน แต่ถูกควบคุมโดยรัฐบาลกลางภายใต้แนวทาง ERISA ดังนั้นคุณสามารถนึกถึงกรอบการกำกับดูแลที่เข้มงวดที่สุดสำหรับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มเล็กเข้มงวดน้อยที่สุดสำหรับแผนประกันตนเองและที่ไหนสักแห่งที่อยู่ตรงกลางสำหรับกลุ่มใหญ่ที่ซื้อความคุ้มครองจาก บริษัท ประกันภัยแทนที่จะทำประกันด้วยตนเองเนื่องจาก บริษัท ประกันภัยที่ขายแผนเหล่านั้นอยู่ภายใต้กฎระเบียบของรัฐแม้ว่าจะมีกฎเกณฑ์ที่ผ่อนคลายภายใต้ ACA เมื่อเปรียบเทียบกับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อย (โดยทั่วไปยิ่งองค์กรมีขนาดใหญ่ก็ยิ่งมีโอกาสที่จะทำประกันตนเองมากขึ้น)
แนวทาง AHP ที่เสนอจะผ่อนคลายกฎ
ภายใต้กฎปัจจุบัน AHP ได้รับอนุญาตให้เสนอแผนประกันตนเองแบบกลุ่มใหญ่หรือแบบประกันตนเองให้กับสมาชิกได้ แต่กฎค่อนข้างเข้มงวด: นายจ้างต้องรวมกลุ่มกันเพื่อจุดประสงค์อื่นที่ไม่ใช่แค่สร้าง AHP (ซึ่งเรียกว่า "สามัญชน ผลประโยชน์ "ซึ่งโดยทั่วไปหมายความว่าพวกเขาต้องอยู่ในอุตสาหกรรมเดียวกัน) ต้องมีอำนาจควบคุม AHP และนายจ้างที่เป็นสมาชิกจะต้องมีพนักงานมากกว่าหนึ่งคน (กล่าวคือไม่สามารถเป็นเจ้าของ แต่เพียงผู้เดียวโดยไม่มีลูกจ้าง)
ข้อบังคับที่เสนอจะทำให้กฎเหล่านั้นผ่อนคลาย หากสรุปได้ตามที่เสนอแล้วกฎใหม่จะอนุญาตให้นายจ้างรวมกลุ่มกันเพื่อสร้าง AHP ตามอุตสาหกรรมที่ใช้ร่วมกันหรือพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่ใช้ร่วมกันซึ่งอาจเป็นรัฐหรือภูมิภาคที่มีการแปลเป็นภาษาท้องถิ่นมากขึ้นเช่นมณฑลหรือเขตปริมณฑล (โปรดทราบ ว่าพื้นที่มหานครบางแห่งขยายไปทั่วมากกว่าหนึ่งรัฐ) ดังนั้นร้านซ่อมรถยนต์ขนาดเล็กหลายแห่งในพื้นที่ต่างๆจึงสามารถรวมกลุ่มกันเพื่อสร้าง AHP หรือธุรกิจขนาดเล็กหลายแห่งที่ไม่เกี่ยวข้องซึ่งตั้งอยู่ในเมืองหรือรัฐเดียวกันก็สามารถรวมกลุ่มกันเพื่อสร้าง AHP ได้
ในขณะที่กลุ่มช่างจะสอดคล้องกับคำจำกัดความปัจจุบันของสมาคมที่สามารถรวมเข้าด้วยกันโดยมีความสนใจร่วมกันกฎใหม่นี้จะอนุญาตให้นายจ้างจัดตั้งสมาคมได้แม้ว่าที่ตั้งทางภูมิศาสตร์จะเป็นเพียงเรื่องธรรมดาที่พวกเขาสนใจก็ตาม
อย่างไรก็ตามข้อบังคับที่เสนอจะยังคงกำหนดให้สมาคมเป็น "องค์กรที่แท้จริงโดยมีโครงสร้างองค์กรที่จำเป็นในการดำเนินการ 'เพื่อผลประโยชน์ของนายจ้างที่เข้าร่วม" สมาคมจะต้องมีกฎหมายและการกำกับดูแลและได้รับการดูแลโดยธุรกิจที่ประกอบด้วยสมาชิกภาพ ดังนั้นในขณะที่กลุ่มนายจ้างสามารถเข้าร่วมโดยมีวัตถุประสงค์ทั่วไปในการได้รับการประกันสุขภาพแบบกลุ่มใหญ่หรือแบบประกันสุขภาพด้วยตนเอง (และหลีกเลี่ยงข้อบังคับของ ACA รายบุคคลและกลุ่มย่อย) พวกเขาจะต้องสร้างสมาคมที่ไม่เหมาะสมเพื่อที่จะทำเช่นนั้น
ภายใต้กฎปัจจุบันบุคคลที่ประกอบอาชีพอิสระที่ไม่มีพนักงานจะไม่สามารถเข้าร่วม AHP เพื่อรับความคุ้มครองด้านสุขภาพที่ได้รับการควบคุมโดย ERISA (ตรงข้ามกับความครอบคลุมของตลาดรายบุคคลที่เป็นไปตาม ACA) แต่ข้อบังคับที่เสนอจะผ่อนปรนกฎดังกล่าวโดยอนุญาตให้ "เจ้าของที่ทำงาน" เข้าร่วม AHP ได้ตราบใดที่พวกเขาไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินประกันสุขภาพจากแผนอื่นที่นายจ้างให้การสนับสนุนทำงานอย่างน้อย 120 ชั่วโมงต่อเดือนและมีรายได้เพียงพอจากตนเอง - การว่างงานเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายของความคุ้มครองที่เสนอโดย AHP
AHP เสนอความคุ้มครองประเภทใด
หากกฎที่เสนอได้รับการสรุป AHP ใหม่อาจเริ่มปรากฏขึ้นในไม่ช้าและมีแนวโน้มที่จะมีความหลากหลายในแง่ของคุณภาพของความครอบคลุมที่พวกเขานำเสนอ แต่โดยรวมแล้วจุดรวมของการขยาย AHP คือการลดต้นทุนความคุ้มครองสุขภาพ และเนื่องจากกฎระเบียบที่เสนอไม่ได้ทำอะไรเพื่อลดต้นทุนของดูแลสุขภาพ(ซึ่งเป็นสิ่งที่ผลักดันต้นทุนการประกันสุขภาพ) วิธีเดียวที่จะทำให้พวกเขามีเบี้ยประกันภัยที่ต่ำลงคือการตัดมุมในแง่ของผลประโยชน์ที่มีให้หรือเพื่อดูแลสมาชิกที่มีสุขภาพดีกว่าค่าเฉลี่ย
กฎที่เสนอจะป้องกันไม่ให้ AHPs จากการเลือกปฏิบัติโดยตรงตามสถานะสุขภาพดังนั้นพวกเขาจะไม่สามารถปฏิเสธธุรกิจหรือพนักงานจากการเป็นสมาชิกในสมาคม (และความครอบคลุมของ AHP) ตามประวัติทางการแพทย์ อย่างไรก็ตาม AHP จะมีละติจูดที่สำคัญในการออกแบบการครอบคลุมในลักษณะที่ไม่ดึงดูดผู้คนที่มีเงื่อนไขร้ายแรงที่มีอยู่ก่อน ผู้ประกันตนได้ทำสิ่งนี้มาก่อนหน้า ACA แล้วเช่นเสนอแผนสุขภาพที่ครอบคลุมเฉพาะยาสามัญหรือไม่ได้ให้ความคุ้มครองสุขภาพจิตเลย
ACA หยุดการปฏิบัติเหล่านั้นและนโยบายการประกันสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยทั้งหมดที่มีผลบังคับใช้ตั้งแต่เดือนมกราคม 2014 จะต้องเป็นไปตามมาตรฐานความคุ้มครองขั้นต่ำ แต่กฎหลายข้อของ ACA ใช้ไม่ได้กับแผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมความคิดในการขยายการเข้าถึง AHP จึงดึงดูดธุรกิจขนาดเล็กที่มีพนักงานที่มีสุขภาพดี
American Academy of Actuaries และ National Association of Insurance Commissioners แสดงความกังวลในปี 2560 (เมื่อฝ่ายนิติบัญญัติกำลังพิจารณาการขยาย AHP) เกี่ยวกับผลกระทบของ AHP ที่ขยายตัวในตลาดบุคคลและกลุ่มย่อย ทั้งสององค์กรตั้งข้อสังเกตว่า AHP ใหม่และขยายตัวอาจส่งผลให้เกิดการเลือกที่ไม่พึงประสงค์ในตลาดบุคคลและกลุ่มย่อยที่อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของรัฐ (เช่นไม่ใช่ AHP) เนื่องจาก AHP สามารถออกแบบแผนการของตนเพื่อดึงดูดธุรกิจขนาดเล็ก (และบุคคลที่ประกอบอาชีพอิสระ) ด้วย พนักงานที่มีสุขภาพดีและอายุน้อยกว่าทิ้งประชากรที่มีอายุมากและป่วยให้อยู่ในตลาดบุคคลและตลาดกลุ่มย่อยที่ได้รับการควบคุมโดยรัฐซึ่งเป็นไปตามมาตรฐาน ACA
AAA และ NAIC ต่างก็ตั้งข้อสังเกตว่า AHP ที่ผ่านมาหลายทศวรรษมักเผชิญกับภาวะล้มละลายซึ่งเป็นปัญหาที่อาจเกิดขึ้นอีกครั้ง และเนื่องจากแผนเหล่านี้ไม่ได้รับการควบคุมโดยคณะกรรมการประกันภัยของรัฐสมาชิกจะมีทางไล่เบี้ยเล็กน้อยหาก AHP ของพวกเขาไม่สามารถจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้
