บริษัท ประกันสุขภาพทำกำไรเกินสมควรหรือไม่?

ข้อวิพากษ์วิจารณ์ทั่วไปอย่างหนึ่งที่เกิดขึ้นกับ บริษัท ประกันสุขภาพเอกชนคือพวกเขาหากำไรจากค่าใช้จ่ายของคนป่วย แต่ลองมาดูข้อมูลให้ละเอียดยิ่งขึ้นและดูว่าจะพาเราไปที่ใด บริษัท ประกันสุขภาพเอกชนทำกำไรเกินสมควรจริงหรือ?

การประกันสุขภาพเอกชนเป็นเรื่องธรรมดาแค่ไหน?

ก่อนที่จะตอบคำถามเกี่ยวกับผลกำไรสิ่งสำคัญคือต้องดูว่าการมีประกันสุขภาพส่วนตัวเป็นเรื่องธรรมดาในสหรัฐอเมริกาเพียงใด กล่าวอีกนัยหนึ่งมีกี่คนที่อาจได้รับผลกระทบจากคำถามนี้

ตามข้อมูลของ Kaiser Family Foundation ชาวอเมริกันประมาณหนึ่งในสามมีประกันสุขภาพของประชาชนในปี 2018 (ส่วนใหญ่เป็น Medicare และ Medicaid) อีก 9% ไม่มีประกัน แต่ส่วนที่เหลือมีประกันสุขภาพส่วนตัวที่ซื้อเองใน ตลาดรายบุคคล (6%) หรือความคุ้มครองที่จัดหาให้โดยนายจ้าง (49%)

ดังนั้นเกือบครึ่งหนึ่งของคนอเมริกันจึงได้รับความคุ้มครองจากนายจ้างแม้ว่า 61% ของพวกเขาจะได้รับความคุ้มครองที่นายจ้างได้รับทุนด้วยตนเองบางส่วนหรือทั้งหมด (นั่นหมายความว่านายจ้างใช้เงินของตัวเองในการครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลของพนักงานแทนที่จะซื้อความคุ้มครองจาก ผู้ให้บริการประกันสุขภาพ)

ในกรณีส่วนใหญ่ของการประกันด้วยตนเองนายจ้างจะทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยเชิงพาณิชย์เพื่อดูแลผลประโยชน์ดังนั้นผู้ลงทะเบียนอาจมีบัตรประจำตัวที่มีคำว่า Humana หรือ Anthem เป็นต้น แต่เป็นเงินของนายจ้างที่ใช้จ่ายค่าสินไหมทดแทน ตรงข้ามกับเงินของ บริษัท ประกัน

แต่ผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare และ Medicaid หลายคนก็มีความคุ้มครองที่ให้ผ่าน บริษัท ประกันสุขภาพเอกชนแม้ว่าพวกเขาจะลงทะเบียนในแผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับทุนจากสาธารณะ ในปี 2020 ผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare ประมาณ 40% ได้รับการลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage (และแผน Medicare Cost จำนวนหนึ่ง) ดำเนินการโดยผู้ให้บริการประกันสุขภาพเอกชน

การลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage ส่วนตัวมีการเติบโตอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ต้นปี 2000 ในอัตราที่แซงหน้าการเติบโตโดยรวมของการลงทะเบียน Medicare ทั้งหมด

แม้แต่ในกลุ่มผู้รับผลประโยชน์ Original Medicare ก็มีหลายล้านคนที่ลงทะเบียนในแผน Medigap และ / หรือแผน Medicare Part D ซึ่งทั้งสองอย่างนี้จัดทำโดย บริษัท ประกันเอกชน และ 39 รัฐมี Medicaid จัดการสัญญาการดูแลกับ บริษัท ประกันเอกชนเพื่อให้ครอบคลุมผู้ลงทะเบียน Medicaid บางส่วนหรือทั้งหมด

เมื่อเรารวบรวมทุกอย่างเข้าด้วยกันเป็นที่ชัดเจนว่าชาวอเมริกันจำนวนมากมีความคุ้มครองสุขภาพที่จัดหาหรือจัดการโดย บริษัท ประกันสุขภาพเอกชน และ บริษัท ประกันสุขภาพเอกชนมักจะได้รับการลงโทษที่ไม่ดีเมื่อพูดถึงค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล

ผลกำไรของผู้ประกันตนไม่สมเหตุสมผลหรือไม่?

เมื่อเราพูดถึงผลกำไรของ บริษัท ประกันสุขภาพเป็นเรื่องปกติที่จะเห็นผู้คนมีรายได้รวมกันกับผลกำไรซึ่งทำให้เกิดความสับสนเกี่ยวกับเรื่องนี้

แน่นอนว่าผู้ให้บริการประกันสุขภาพรายใหญ่มีรายได้จำนวนมากเนื่องจากพวกเขารวบรวมเบี้ยประกันภัยจากผู้เอาประกันภัยจำนวนมาก แต่ไม่ว่าผู้ให้บริการรายได้จะรวบรวมเบี้ยประกันภัยได้เท่าใดพวกเขาจำเป็นต้องใช้จ่ายส่วนใหญ่ไปกับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพการดูแลสุขภาพ

คำวิจารณ์ทั่วไปคือ บริษัท ประกันสุขภาพจ่ายเงินให้ซีอีโอมากเกินไป แต่นั่นสะท้อนให้เห็นถึงความจริงที่ว่าการเติบโตของเงินเดือนซีอีโอในเกือบทุกอุตสาหกรรมแซงหน้าการเติบโตของค่าจ้างโดยรวมในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา

ไม่มีผู้ให้บริการประกันสุขภาพที่เป็นตัวแทนของ บริษัท 40 แห่งที่มีซีอีโอที่ได้รับค่าตอบแทนสูงสุดแม้ว่าจะมี บริษัท ยาและเทคโนโลยีชีวภาพหลายแห่ง

ในขณะที่เงินเดือนซีอีโอเจ็ดหรือแปดตัวเลขดูเหมือนไร้สาระสำหรับคนงานทั่วไป แต่ก็สอดคล้องกับบรรทัดฐานขององค์กรอย่างแน่นอน และซีอีโอของ บริษัท ประกันสุขภาพไม่ได้อยู่ในกลุ่มซีอีโอที่ได้รับค่าตอบแทนสูงสุดของ บริษัท ขนาดใหญ่

ความจริงก็คือเงินเดือนเป็นส่วนหนึ่งของต้นทุนการบริหารที่ บริษัท ประกันสุขภาพต้อง จำกัด ภายใต้กฎอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ (MLR) ของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง และผลกำไรก็เช่นกัน

ผู้ประกันตนที่ขายความคุ้มครองสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยจะต้องใช้จ่ายอย่างน้อย 80% ของเบี้ยประกันภัยในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพสำหรับสมาชิก ไม่เกิน 20% ของรายได้พรีเมี่ยมสามารถใช้กับต้นทุนการบริหารทั้งหมดรวมถึงผลกำไรและเงินเดือน สำหรับ บริษัท ประกันที่ขายความคุ้มครองกลุ่มใหญ่เกณฑ์ MLR ขั้นต่ำคือ 85%

ผู้ประกันตนที่ไม่ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์เหล่านี้ (กล่าวคือพวกเขาใช้จ่ายมากกว่าเปอร์เซ็นต์ที่อนุญาตในค่าใช้จ่ายในการบริหารไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม) จะต้องส่งเงินคืนไปยังบุคคลและกลุ่มนายจ้างที่ได้รับความคุ้มครองภายใต้นโยบายเหล่านั้น ตั้งแต่ปี 2555 ถึง 2562 ภายใต้การใช้กฎ MLR บริษัท ประกันคืนเงินให้แก่ผู้บริโภคจำนวน 5.3 พันล้านดอลลาร์

กฎอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ของ ACA ยังใช้กับแผน Medicare Advantage และแผน Medicare Part D ซึ่งจะต้องใช้จ่าย 85% ของรายได้ในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพ (เช่นเดียวกับแผนประกันสุขภาพกลุ่มใหญ่) บริษัท ประกันที่ไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดนี้อย่างต่อเนื่องจะถูกห้ามไม่ให้ลงทะเบียนสมาชิกใหม่

บริษัท ประกันสุขภาพทำกำไรได้เท่าไหร่?

หากเราดูอัตรากำไรเฉลี่ยตามอุตสาหกรรม บริษัท ประกันสุขภาพอยู่ในตัวเลขหลักเดียว บริษัท ประกันสุขภาพต้องดิ้นรนกับการขาดผลกำไรในช่วงปีแรก ๆ ของการใช้ ACA แต่กลับมาทำกำไรได้อีกครั้งในปี 2018 และยังคงสร้างผลกำไรได้อย่างต่อเนื่อง ผลกำไรตั้งแต่นั้นมา

อย่างไรก็ตามสำหรับมุมมองอุตสาหกรรมธนาคารหุ้นเอกชนและลีสซิ่งเชิงพาณิชย์มีอัตรากำไรสูงกว่าอุตสาหกรรมประกันสุขภาพถึงสิบเท่า

เท่าที่การดูแลสุขภาพดำเนินไปก็มีภาคส่วนที่ทำกำไรได้มากเช่นห้องปฏิบัติการทางการแพทย์และการวินิจฉัย บริษัท เทคโนโลยีชีวภาพและอุตสาหกรรมยาซึ่งสร้างผลกำไรส่วนใหญ่ในภาคการดูแลสุขภาพ

แต่การประกันสุขภาพไม่มีความสามารถในการทำกำไรที่กลุ่มอุตสาหกรรมเหล่านั้นสามารถสร้างได้ส่วนหนึ่งเป็นเพราะการประกันสุขภาพมีการควบคุมมากกว่ามาก

ตามที่อธิบายไว้ข้างต้น ACA จำกัด ผลกำไรที่ บริษัท ประกันสามารถสร้างได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยกำหนดต้นทุนการบริหารทั้งหมด (รวมกำไร) เป็นเปอร์เซ็นต์ของรายได้ แต่ไม่มีข้อกำหนดที่คล้ายกันสำหรับโรงพยาบาลผู้ผลิตอุปกรณ์หรือผู้ผลิตยา

ผลกำไรที่สมเหตุสมผลหรือไม่สมเหตุสมผล?

ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพเป็นปัจจัยขับเคลื่อนที่อยู่เบื้องหลังเบี้ยประกันสุขภาพ เป็นเรื่องจริงที่ บริษัท ประกันสุขภาพเอกชนจ่ายเงินเดือนที่แข่งขันได้ให้กับซีอีโอและต้องยังคงมีผลกำไรเพื่อที่จะอยู่ในธุรกิจ แต่ผลกำไรของพวกเขานั้นค่อนข้างน้อยเมื่อเทียบกับอุตสาหกรรมอื่น ๆ แม้แต่ในภาคการดูแลสุขภาพ

มีข้อโต้แย้งที่ถูกต้องในการลบแรงจูงใจในการทำกำไรจากการดูแลสุขภาพโดยสิ้นเชิงซึ่งเป็นการกระตุ้นให้เกิดการสนับสนุนสำหรับผู้ชำระเงินรายเดียวในสหรัฐอเมริกา

ผู้เสนอระบบจ่ายเงินรายเดียวโดยทั่วไปยืนยันว่าการดูแลสุขภาพนั้นแตกต่างจากอุตสาหกรรมอื่น ๆ โดยเนื้อแท้และไม่ควรมุ่งหวังผลกำไร ในทางกลับกันผู้สนับสนุนระบบการดูแลสุขภาพที่เน้นผลกำไรเชื่อว่าผลกำไรเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการส่งเสริมนวัตกรรมและการปรับปรุงคุณภาพ

ปัจจุบัน บริษัท ประกันสุขภาพเป็นส่วนงานเดียวของอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพที่มีการลดผลกำไรโดยตรงผ่านกฎ MLR ของ ACA ในอุตสาหกรรมอื่น ๆ (เช่นโรงพยาบาลผู้ผลิตอุปกรณ์เวชภัณฑ์ ฯลฯ ) มีการใช้แนวทางตลาดเสรีมากขึ้น

แน่นอนว่ามีข้อโต้แย้งในการกำจัดหรือลดผลกำไรที่เกิดขึ้นในอุตสาหกรรมประกันสุขภาพ แต่ก็มีข้อโต้แย้งที่คล้ายกันในการลดหรือกำจัดผลกำไรในการดูแลสุขภาพโดยทั่วไป