สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็กแตกต่างจากมะเร็งปอดชนิดอื่นอยู่บ้าง ในขณะที่การสูบบุหรี่มีความสัมพันธ์อย่างมากกับเซลล์ขนาดเล็กมากกว่ามะเร็งปอดที่ไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก แต่ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่นการสัมผัสเรดอนในบ้านและการสัมผัสแร่ใยหินในที่ทำงานก็มีความสำคัญเช่นกัน แม้ว่าความเข้าใจของเราเกี่ยวกับพันธุกรรมของมะเร็งปอดยังอยู่ในช่วงวัยเด็ก แต่ก็มีการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมบางอย่างที่อาจเพิ่มความเสี่ยงได้ นอกจากนี้การเปลี่ยนแปลงของมะเร็งปอดที่ไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็กไปเป็นมะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กยังพบได้บ่อยในผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยสารยับยั้ง EGFR การศึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงมะเร็งปอดไม่ได้แยกความแตกต่างของมะเร็งปอดออกไปเสมอไป ที่กล่าวว่าเราจะสำรวจปัจจัยเสี่ยงทั่วไปบางประการที่ได้รับการระบุรวมทั้งปัจจัยเสี่ยงทั่วไปของโรค
เวรี่เวลล์ / Luyi Wang
สาเหตุทั่วไป
สาเหตุที่ชัดเจนของมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กนั้นไม่แน่นอนแม้ว่าจะมีการระบุปัจจัยเสี่ยงหลายประการ มะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กมักเกิดขึ้นหลังจากการกลายพันธุ์หลายครั้งนำไปสู่การเติบโตของเซลล์ที่ไม่สามารถควบคุมได้
การกลายพันธุ์เหล่านี้อาจเกิดจากหลายปัจจัยรวมถึงการสัมผัสกับควันบุหรี่หรือระดับเรดอนที่สูงขึ้นในบ้านหรือเป็น "อุบัติเหตุ" ที่เกิดขึ้นระหว่างการแบ่งเซลล์ตามปกติ แม้ว่าดีเอ็นเอในเซลล์จะได้รับความเสียหายอย่างไรก็ตามโปรตีนที่ผลิตโดยยีนซ่อมแซมดีเอ็นเอ (ยีนต้านเนื้องอก) มักจะซ่อมแซมความเสียหายหรือกำจัดเซลล์ที่ผิดปกติออกไป
มะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กมักถูกพิจารณาว่าเป็น "โรคหลายปัจจัย" ซึ่งหมายความว่าปัจจัยหลายอย่างอาจทำงานร่วมกันเพื่อเพิ่มหรือลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็ง นี่คือเหตุผลที่บางคนอาจสูบบุหรี่หนักตลอดชีวิต แต่ก็ไม่เคยเป็นมะเร็ง ในขณะเดียวกันผู้สูบบุหรี่ไม่เคยสูบบุหรี่และบางครั้งอาจเกิดมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก
ปัจจัยเสี่ยงด้านไลฟ์สไตล์
รายชื่อปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กเริ่มต้นด้วยการสูบบุหรี่ แต่สิ่งสำคัญคือต้องตระหนักถึงสาเหตุอื่น ๆ ด้วย นอกจากนี้การรวมกันของการสูบบุหรี่และสาเหตุเหล่านี้อาจเป็นมากกว่าการเพิ่มความเสี่ยง
สูบบุหรี่
การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดสำหรับมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กและคนส่วนใหญ่ (แต่ไม่ใช่ทั้งหมด) มีประวัติการสูบบุหรี่ในปัจจุบันหรือในอดีต การศึกษาในสหรัฐอเมริกาพบว่ามีมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กเพียง 2.5% เท่านั้นที่พบในผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่
อย่างไรก็ตามบทบาทของการสูบบุหรี่อาจแตกต่างกันไปตามเพศ การศึกษาในปี 2555 ได้พิจารณาถึงความแตกต่างของมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กโดยพิจารณาจากเพศ อุบัติการณ์มีความคล้ายคลึงกันในทั้งสองเพศ (จริงๆแล้วมะเร็งพบได้บ่อยในผู้หญิงเล็กน้อยในการศึกษานี้) ในขณะที่มีผู้ชายเพียง 2.1% เท่านั้นที่อ้างว่าเป็นผู้ไม่สูบบุหรี่ตลอดชีวิต แต่ 24.1% ของผู้หญิงไม่เคยสูบบุหรี่
อย่างไรก็ตามการศึกษาในประเทศเกาหลีในปี 2015 พบว่า 13% ของผู้ที่เป็นมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กไม่เคยสูบบุหรี่และผู้เขียนสังเกตว่าการวินิจฉัยมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กในผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่นั้นเป็นเรื่องปกติมากขึ้นเรื่อย ๆ ตามจำนวนคน ผู้ที่สูบบุหรี่ลดลงในสหรัฐอเมริกาและอุบัติการณ์ของมะเร็งปอดในผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่เพิ่มขึ้นสิ่งนี้อาจกลายเป็นเรื่องปกติมากขึ้นที่นี่เช่นกัน
ผู้สูบบุหรี่ในอดีตมีความเสี่ยงเช่นกัน
โปรดทราบว่า "การสูบบุหรี่" หมายถึงทั้งผู้ที่สูบบุหรี่และผู้ที่เลิกสูบบุหรี่แม้กระทั่งผู้ที่อาจเลิกสูบบุหรี่เมื่อหลายสิบปีก่อน ในปัจจุบันมีผู้สูบบุหรี่ในอดีตมากกว่าผู้สูบบุหรี่ในปัจจุบันที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค จากการศึกษาหนึ่งความเสี่ยงของมะเร็งปอดยังคงมีอยู่นานหลังจากที่คนเราเลิกสูบบุหรี่และยังคงมีอยู่แม้กระทั่ง 35 ปีหลังจากเลิกสูบบุหรี่
ผู้สูบบุหรี่จัดมีความเสี่ยงมากขึ้น
ทั้งระยะเวลาการสูบบุหรี่และปริมาณการสูบบุหรี่มีความสำคัญต่อมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก โรคนี้พบได้บ่อยในผู้ที่จัดอยู่ในประเภทผู้สูบบุหรี่หนัก (หรือผู้สูบบุหรี่ในอดีต) หรือผู้ที่สูบบุหรี่เป็นจำนวนมาก (จำนวนที่คำนวณโดยการคูณจำนวนแพ็คที่สูบต่อวันด้วยจำนวนปีที่สูบบุหรี่ ).
ควันบุหรี่มือสองยังถูกอ้างว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปอดโดยทั่วไป (รวมทุกชนิด) แต่ยังไม่แน่ใจว่ามีบทบาทอย่างไรกับมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กโดยเฉพาะ
เรดอน
การสัมผัสเรดอนในบ้านถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับมะเร็งปอดโดยรวมและได้รับการอ้างว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอันดับสองของโรครองจากการสูบบุหรี่ ก๊าซเรดอนเกิดขึ้นจากการสลายตัวตามปกติของหินแกรนิตใต้บ้านและจะติดอยู่หลังจากเข้าบ้าน การสัมผัสอาจเกิดขึ้นจากเรดอนในแหล่งจ่ายน้ำหรือแม้แต่เคาน์เตอร์หินแกรนิต
มักคิดว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปอดในผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่ (โดยเฉพาะมะเร็งปอดต่อมอะดีโนคาร์ซิโนมา) การสัมผัสเรดอนมีความสำคัญมากในมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กเช่นกัน การศึกษาในปี 2555 ได้พิจารณาถึงบทบาทของเรดอนในมะเร็งปอดประเภทต่างๆ มะเร็งปอดชนิดที่พบว่ามีความเสี่ยงสูงสุดที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสเรดอน ได้แก่ มะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดใหญ่ (มะเร็งปอดชนิดที่ไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก) และมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็กการศึกษาในปี 2560 ยืนยันลิงก์นี้ มีข้อสังเกตว่าบางคนที่เป็นมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กมีความเข้มข้นของเรดอนสูงมากในบ้านของตน
การตรวจสอบในปี 2018 ได้พิจารณาสิ่งนี้เพิ่มเติม พบว่ามะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กเป็นมะเร็งปอดชนิดที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสเรดอนในบ้านมากที่สุด
ในขณะที่มักถูกพิจารณาว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับมะเร็งปอดที่ไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก แต่การศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้ชี้ให้เห็นว่ามะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กเป็นมะเร็งปอดชนิดที่มีความสัมพันธ์อย่างมากกับการได้รับเรดอนในบ้าน
การสัมผัสเรดอนดูเหมือนจะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับมะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กในผู้ที่สูบบุหรี่ แต่ก็มีส่วนเกี่ยวข้องกับมะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กในผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่เช่นกัน ในการศึกษาโดยเฉพาะเกี่ยวกับผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่ที่เป็นมะเร็งปอดปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจนเพียงอย่างเดียวคือความเข้มข้นของเรดอนโดยเฉลี่ยในบ้านของผู้ที่เป็นมะเร็งปอดสูงกว่ากลุ่มควบคุมของผู้ที่ไม่ได้เป็นมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก ป.....................
แร่ใยหินชนิดหนึ่ง
การสัมผัสกับแร่ใยหินไม่เพียง แต่เป็นสาเหตุของโรคเมโสเทลิโอมาเท่านั้น แต่ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปอดอีกด้วย
ในการศึกษาในปี 2560 การสัมผัสแร่ใยหินมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าt ทั้งหมดเขาเป็นชนิดย่อยที่สำคัญของมะเร็งปอด (รวมถึงมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก) ในผู้สูบบุหรี่ในปัจจุบัน สำหรับผู้หญิงที่ไม่เคยสูบบุหรี่ไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างการสัมผัสแร่ใยหินกับมะเร็งต่อมอะดีโนคาร์ซิโนมาหรือมะเร็งเซลล์สความัส แต่มีความสัมพันธ์อย่างมากกับมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก
ไม่เคยสูบบุหรี่ที่มีการสัมผัสแร่ใยหินสูงกว่าค่าเฉลี่ยดูเหมือนว่าจะมีความเสี่ยงมากกว่าผู้สูบบุหรี่ในอดีตหรือปัจจุบัน (เสี่ยง 2.75 เท่า) โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก
การสัมผัสแร่ใยหินมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กในผู้ที่สูบบุหรี่ผู้สูบบุหรี่ในอดีตและไม่เคยสูบบุหรี่
ความเสี่ยงจากการประกอบอาชีพอื่น ๆ
มีความเสี่ยงจากการทำงานหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งปอดโดยรวมแม้ว่าการศึกษาค่อนข้างน้อยได้แยกประเภทต่างๆออกไป (เช่นมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก) เมื่อรายงานผล
สำหรับมะเร็งปอดโดยรวมแล้วยังไม่ทราบบทบาทที่แน่นอนของการสัมผัสกับงานในฐานะสาเหตุ แต่มักมีการอ้างว่าการสัมผัสเหล่านี้มีส่วนรับผิดชอบต่อมะเร็งปอดประมาณ 10%
เมื่อมองไปที่มะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กโดยเฉพาะการศึกษาที่เก่ากว่าพบว่าคนที่ทำงานในปกสีน้ำเงินและอาชีพบริการมีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กมากขึ้นประมาณสองถึงสามเท่าซึ่งน่าจะเกิดจากการสัมผัสเหล่านี้
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปอดโดยทั่วไป
มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่เป็นไปได้และเป็นที่รู้จักสำหรับมะเร็งปอดโดยรวมแม้ว่างานวิจัยส่วนใหญ่จะไม่ได้แยกประเภทย่อยออกเพื่อให้ทราบว่าการสัมผัสมีความสำคัญเพียงใดสำหรับมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก
ปัจจัยบางอย่างที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งปอดโดยรวม ได้แก่ :
- มลพิษทางอากาศ
- การฉายรังสีที่หน้าอก (เช่นโรค Hodgkin และมะเร็งเต้านม)
- ภาวะปอดบางอย่างเช่นปอดอุดกั้นเรื้อรังและโรคหอบหืด
- เงื่อนไขทางการแพทย์บางอย่างที่ไม่เกี่ยวข้องกับปอดเช่นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (มีหลักฐานว่าทั้ง scleroderma และโรคปอดบวมคั่นระหว่างหน้าเป็นปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กที่ไม่เคยสูบบุหรี่)
พันธุศาสตร์
ไม่ค่อยมีใครรู้เกี่ยวกับบทบาทของความบกพร่องทางพันธุกรรมในมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กแม้ว่าสิ่งนี้จะเปลี่ยนแปลงไปในอนาคตอันใกล้
การกลายพันธุ์ของยีนที่พบในเนื้องอกมะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กส่วนใหญ่มักเกิดจากการกลายพันธุ์หรือการกลายพันธุ์ที่ได้รับหลังคลอดในกระบวนการที่เซลล์กลายเป็นเซลล์มะเร็ง การกลายพันธุ์ของยีนต้านเนื้องอกสองชนิดนั้นพบได้บ่อยมาก ยีนยับยั้งเนื้องอกเป็นยีนที่เป็นรหัสสำหรับโปรตีนที่ซ่อมแซมดีเอ็นเอที่เสียหายในเซลล์ (ในการอ้างอิงยีน BRCA ก็เป็นยีนต้านเนื้องอกเช่นกัน) เมื่อ DNA ได้รับความเสียหาย แต่ไม่ได้รับการซ่อมแซม (หรือถ้าเซลล์ไม่ถูกกำจัดออก) มีความเป็นไปได้มากขึ้นที่จะพัฒนาเป็นเซลล์มะเร็ง RB1 กลายพันธุ์ในประมาณ 90% ของเนื้องอกเหล่านี้โดยยีน TP53 คาดว่าจะกลายพันธุ์ใน 75% ถึง 90% ของเนื้องอกเหล่านี้
ในขณะที่คิดว่าการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมมีส่วนเกี่ยวข้องกับเนื้องอกส่วนน้อยเหล่านี้ แต่ก็มีความเชื่อมโยงบางอย่าง พบว่าคนที่รอดชีวิตจากโรคเรติโนบลาสโตมาจากครอบครัว (เนื้องอกที่หายากซึ่งเริ่มที่เรตินาของตาในช่วงวัยเด็ก) มีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก ๆ เรติโนบลาสโตมาในครอบครัวเกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของยีน RB1 . ความเสี่ยงยังเพิ่มสูงขึ้นในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมในยีน TP53 ซึ่งเป็นภาวะที่เรียกว่า Li-Fraumeni syndrome
การเปลี่ยนแปลงของมะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็ก
ปัจจุบันมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กเกิดขึ้นบ่อยขึ้นในผู้ที่ได้รับการรักษามะเร็งปอดชนิดไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็กที่มีการกลายพันธุ์ของ EGFR (มะเร็งปอดบวก EGFR)การเปลี่ยนแปลงของมะเร็งปอดที่ไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็กไปจนถึงมะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กมักเกิดขึ้นเนื่องจากกลไกการดื้อยาซึ่งเนื้องอกจะหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยสารยับยั้ง EGFR กล่าวอีกนัยหนึ่งเนื้องอกที่ได้รับการควบคุมด้วยยาที่กำหนดเป้าหมายการกลายพันธุ์ของ EGFR จะกลายพันธุ์เพื่อให้สามารถข้ามการยับยั้งและเติบโตต่อไปได้
ปัจจัยเสี่ยงในการไม่สูบบุหรี่
การพิจารณามะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กในผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่จะเป็นประโยชน์เมื่อมองหาปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ของโรคทั้งในผู้ที่ไม่สูบบุหรี่และผู้ที่สูบบุหรี่หรือเคยสูบบุหรี่ เมื่อมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กเกิดขึ้นในผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่จะมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในวัยหนุ่มสาว (คนหนุ่มสาวที่เป็นมะเร็งปอด) และมักมีลักษณะการกลายพันธุ์ที่แตกต่างกัน (ประเภทของการกลายพันธุ์ในเซลล์มะเร็งจะแตกต่างจากประเภทของการกลายพันธุ์ในเซลล์มะเร็ง ของผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่)
ดังที่ระบุไว้ข้างต้นการสัมผัสทั้งเรดอนและแร่ใยหินมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งปอดในผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่
การกลายพันธุ์ประเภทต่างๆมักจะเกี่ยวข้องกับสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงที่แตกต่างกัน ตัวอย่างเช่นการกลายพันธุ์บางอย่างพบว่าแพร่หลายมากขึ้นในผู้ที่ได้รับสารเรดอนสูงและการกลายพันธุ์อื่น ๆ พบได้บ่อยในผู้ที่สูบบุหรี่จัด วิทยาศาสตร์ยังมีอายุน้อยมาก แต่การวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับประเภทของการกลายพันธุ์ที่พบในมะเร็งปอดเซลล์ขนาดเล็กอาจช่วยระบุสาเหตุที่สำคัญหรือปัจจัยเสี่ยงในอนาคต
โดยรวมแล้วอุบัติการณ์ของมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กดูเหมือนจะลดลง น่าจะเกี่ยวข้องกับอัตราการสูบบุหรี่ที่ลดลง กล่าวได้ว่าสัดส่วนของผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่ด้วยโรคนี้ดูเหมือนจะเพิ่มขึ้น
ความเชื่อมโยงระหว่างการสัมผัสเรดอนกับมะเร็งปอดในเซลล์ขนาดเล็กเป็นเรื่องที่น่ากังวลสำหรับทั้งผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่และผู้สูบบุหรี่เนื่องจากระดับเรดอนในบ้านดูเหมือนจะเพิ่มขึ้นตามการศึกษาในปี 2019 ซึ่งเกิดขึ้นในช่วงเวลาที่ความเสี่ยงโดยรวมของมะเร็งปอดใน ไม่เคยสูบบุหรี่ก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน ไม่ทราบว่าทั้งสองเกี่ยวข้องกันหรือไม่ แต่ขอเตือนว่าทุกคนควรทดสอบเรดอนในบ้าน
คำจาก Verywell
เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องพิจารณาถึงสาเหตุที่เป็นไปได้และปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็ก ปัจจุบันมะเร็งปอด (รวมทุกชนิด) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ของทั้งชายและหญิงในสหรัฐอเมริกาและทั่วโลก และตามที่ระบุไว้ไม่เหมือนกับการลดลงของอุบัติการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการเลิกสูบบุหรี่ความเสี่ยงในการไม่สูบบุหรี่ก็เพิ่มขึ้น
อย่างไรก็ตามในขณะที่การมองหาสาเหตุเป็นสิ่งสำคัญหากคุณหรือคนที่คุณรักกำลังอยู่กับโรคนี้สาเหตุก็มีความสำคัญน้อยกว่า หากเป็นคนที่คุณรักที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอดชนิดเซลล์ขนาดเล็กสิ่งที่พวกเขาต้องการจากคุณคือความรักและความห่วงใยไม่ใช่การวิเคราะห์ว่าทำไมพวกเขาถึงเป็นโรค
และหากคุณเป็นมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก ๆ ด้วยตัวเองก็ไม่สำคัญว่าทำไมคุณถึงพัฒนาโรคนี้ ทุกคนสมควรได้รับความเห็นอกเห็นใจความเมตตาและการดูแลทางการแพทย์ที่ดีที่สุดไม่ว่าพวกเขาจะสูบบุหรี่มากหรือไม่เคยสูบบุหรี่ก็ตาม
